小儿急性上消化道出血的诊断与治疗

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。

1.病史：

确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。

2.临床表现：

上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

①呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过ml）。

②失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。

③贫血和血象变化：在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。

④发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

⑤氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。

3.出血部位判断

项目

上消化道

下消化道

出血部位

食道胃十二指肠

小肠结肠肛管

呕血

多见

少见

血便颜色

柏油样或黑便

鲜红色暗红色

抽出液

鲜红色咖啡色或清亮隐血（+）

清亮、隐血（-）

大便RBC

无

有

血BUN/Cr

(87%)

(95%)

4.出血量估计

项目

少量

中等量

大量

失血量

10%

10-20%

20%

血压

正常

-/

/0

脉搏

正常

增快

细弱

症状

不明显

口渴心烦头昏乏力少尿

休克

Hb(g/L)

90

70

RBC（/L）

3

2-3

2

血球压积

正常

30%

28%

如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20ramHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。

症状

出血量

大便隐血（+）

5ml

黑便

50ml

呕血

ml

5.持续出血判断：

①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

6.辅助检查：

（1）实验室检查

血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。

肝功及凝血四项：对疑有肝病者。

血尿素氮与血肌苷比值检查：2.5：1，提示上消化道出血。

大小便常规检查。

（2）胃吸引

（3）胃镜：末次出血48小时内检查以利找出病因。

（4）放射检查：X线钡剂造影：出血停止48小时内不宜进行；胸腹部X线平片除外其它疾病；有条件动脉血管造影。

（5）放射性同位素检查：99mTc扫描发现异位胃粘膜

（6）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。

（一）一般急救措施

1.休息：患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，必要时可用镇静剂。

2.饮食：活动性出血期间禁食。如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食，对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食。

3.病情观察：严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；心电监护。

4.输血、输液：早期如果有休克表现，应扩容，15ml/kg，胶体或血浆代用品均可，必要时可用生理盐水（若考虑有酸中毒应给等渗的碱性溶液），同时紧急配血。最好是新鲜全血10－15ml/kg，快速静脉滴注，血压仍偏低时再给10ml/kg，如果输血超过40－50ml/kg仍不能止血，则多需手术止血。目前一般没有全血，多为浓缩红细胞，10ml/kg可提高血红蛋白20g/L左右，大量出血时最好同时给予新鲜冰冻血浆，否则大量输注浓缩红细胞后，血红蛋白可恢复，可因低蛋白血症出现水肿，凝血因子等不能及时补充，可出现凝血功能障碍。扩容纠酸同时，根据周围循环情况使用血管扩张剂如多巴胺（5－10ug/kg.分，静滴）、山莨菪碱（每次0.5－1mg/kg，静脉注射或肌肉注射），有利于补充足够的血容量。

（二）胃管的应用

充分减压：抽出积血及胃酸可有利于止血。

冰盐水洗胃

通过胃管注药：

①去甲肾上腺素2mg加生理盐水20ml，胃管注入，注射前抽空胃内容物，注射后夹管30分钟，然后可抽液观察出血停止否，必要时4－6小时可重复。

②凝血酶：单位/支，加生理盐或温开水（37℃）5-50ml，根据出血情况增加浓度和用药次数。

③思密达：1－3g/次，温水调成乳剂后经胃管注入，3小时1次。

④云南白药：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，温开水（37℃）送服，2-5岁按1/4量服用，5-12岁按1/2量服用。

（三）药物止血

①立止血：1单位/支，儿童用量：0.3-0.5单位每次，可静注也可肌注，严重出血时可静注肌注同时进行，异常出血，剂量加倍，每隔6小时用1次至出血停止。

②冻干人凝血酶原复合物：IU/支，10-20IU/kg，加生理盐水或5%葡萄糖50-ml，半小时到1小时内滴完，开始宜慢。最严重时可6-8小时1次，连用2-3天，对有II/VII/IX/X因子缺乏时有效。

③卡络磺钠注射液或冻干粉：20mg/支，成人60-80mg加生理盐水适量，静滴，5岁以上儿童同成人用量，5岁以下儿童用量减半或根据病情及体表面积计算用量，每日数次。

④蛇毒血凝酶（速乐涓）：1单位/支，静注、肌肉或皮下注射，一般出血：成人1-2单位；儿童0.3-0.5单位。急出血：立即静注0.25-0.5单位，同时肌肉注射1单位，最好是加入10ml的0.9％NaCl液中，混合注射。异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1单位，至出血完全停止。

⑤维生素K1：肌肉注射10mg/次，每日1－2次。

⑥6－氨基己酸：0.1g/kg.次，每日3－4次。

⑦必要时输新鲜冰江冻血将、血小板、冷沉淀等纠正凝血功能异常。

抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：PH6。

①H2受体拮抗剂：西咪替丁：20-40mg/kg/日，分次给药；成人可以mg+NS20ml静脉注射（2分钟以上），也可以75mg/h以内连续静滴维持24小时以上。

②质子泵抑制剂：澳美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。

奥美拉唑：40mg/支，0.7-0.9mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS静滴，严重时首剂1（≤1.5）mg/kg，稀释后至少2.5分钟以上推完，以后0.1mg/kg.h维持，疗程5天。

③丽珠得乐：mg/粒，成人mgqid，儿童酌。

④磷酸铝凝胶：20/粒，成人1-2粒bid-tid，儿童酌。

奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：mg/包，5-10mg/kgq8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；静滴：0.5/瓶，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，6－8小时1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。

①血管加压素及其衍生物：

垂体后叶素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超过20u，用5%GS按2ml/kg，20分钟以上推注完成。必要时0.2-0.4u/1.73m2.分连续静脉滴注，止血后12小时开始，每12小时减1/4量。最好与下面血管扩张剂合用。

生长抑素及其衍生物：不伴有全身血流动力学改变。

澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：ug/支，首剂:μg／(1.73m2．h)+10%葡萄糖50ml缓慢静脉注射1h，以后按25μg／(1.73m2．h)持续静脉注射24～72h.。方法二：50-ug皮下注射q8h，维持2-3天。

施他宁（14肽）：ug/支，5ug/kg+NS5mliv（缓），3.5ug/kg.h+5%GS或NS维持24-48小时。

血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用维持量1-3ug/kg/min。

（四）内镜直视下止血：

①局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液、去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药。②局部注射：无水乙醇，5的鱼肝油酸钠，1％的乙氧硬化醇。③高频电凝④激光治疗⑤微波止血⑥内镜金属钛夹止血法

（五）气囊压迫：

三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。

（六）介入性治疗

通过选择性动脉导管止血；门脉高压时分流术。

（七）手术处理：

①食管胃底静脉曲张出血：紧急静脉曲张结扎术

②溃疡出血：当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。

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