今天我们来讲肝硬化的病因与鉴别诊断

我们今天先来看看正常的肝脏（如图）接着上次，我们今天来看看肝硬化的病因

1.病毒性肝炎

引发肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、本身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引发门静脉性肝硬化的主要因素。

2.酒精中毒

长时间大量酗酒，是引发肝硬化的因素之一。

3.营养障碍

多数学者承认营养不良可下降肝细胞对有毒和沾染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。

4.工业毒物或药物

长时间或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长时间使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而致使肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞产生中毒伤害，引发肝硬化。

5.循环障碍

慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长时间淤血缺氧，引发肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

6.代谢障碍

如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。

7.胆汁淤积

肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有伤害作用，久之可产生肝硬化，肝内胆汁淤积而至者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞而至者称继发性胆汁性肝硬化。

8.血吸虫病

血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引发显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

9.缘由不明

部份肝硬化缘由不明，称为隐源性肝硬化。

肝硬化的诊断及鉴别诊断1、诊断：

失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的初期诊断较困难。

1.代偿期

慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及（或）脾大2cm，质硬，而无其他缘由解释，是诊断初期肝硬化的根据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

2.失代偿期

症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。

2、鉴别诊断1.肝脾肿大

如血液病、代谢性疾病引发的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。

2.腹腔积液

腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别其实不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。

3.肝硬化并发症

如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

肝硬化的并发症肝硬化常常因引发并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症。

而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡缘由。

肝性脑病、感染肝炎、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液。

明确其诊断需要作的相干检查

1、实验室检查：

（1）血常规：

血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数下降。

（2）肝功能实验：

代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白下降，球蛋白升高，A/G颠倒。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下落。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下落，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

（3）病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

（4）免疫学检查：

①免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM可升高。

②自身抗体：抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。

③其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结构成率及淋转率下落、CD8（Ts）细胞减少，功能下落。

（5）纤维化检查：

PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，血清板层素（LM）上升。

（6）腹腔积液检查：

新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加缘由未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。

2、影象学检查

（1）X线检查：

食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

（2）B型及彩色多普勒超声波检查：

肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

（3）CT检查：

肝脏各叶比例失常，密度下降，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。

3、内镜检查：

可肯定有没有食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血医治。

4、肝活检检查：

肝穿刺活检可确诊。

5、腹腔镜检查：

能直接视察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

6、门静脉压力测定：

经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，两者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反应门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。