病例介绍抗结核药物致药物热伴皮疹处理

患者基本情况：

男性，57岁。

-6-12入院。

主诉：发现腹水4月余，低热、盗汗2月余，皮疹4天。

病情经过：

年2月，体检时发现下腹部少量积水，偶有咳痰，无发热、盗汗、腹胀、腹痛、腹泻、乏力，未予处理。

年4月，出现乏力、午后低热，37℃-38℃，盗汗、体重下降，下降10多斤，症状逐渐加重。

年5月14日，B超示大量腹腔积液，后腹膜大血管旁低回声（考虑淋巴结肿大），上腹部CT平扫示肠系膜、网膜囊及腹膜局部增厚伴多发结节，腹盆腔大量积液。

外院腹腔液穿刺：颜色黄色，透明度：浑，李凡他试验：阳性，有核细胞计数3.24×10^9/L，多核25%，单核75%，ADA68.6U/L，细菌鉴定阴性。腹水涂片未见恶性细胞。胃镜检查结果为慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。肠镜未见明显异常，肿瘤指标未见明显异常。T-SPOT(+)。

外院予以头孢曲松无明显好转。

年6月3日起予以异烟肼0.3gqd，利福平0.45gqd，吡嗪酰胺0.5gqd，乙胺丁醇0.75gqd，强的松30mgqd,，奥克1粒qd。症状有所好转，体温控制可，无盗汗。

年6月9日，洗澡时发现胸前无痛性风团样皮疹，伴瘙痒，停用吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

.06.10皮疹加重，扩展到背部，停用利福平、异烟肼。

皮疹扩展到全身，体温明显升高，具体不详，停用所有药物。

年6月12日入院。

入院体检：

T：39.6℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：/80mmHg，神清，气平，发育正常，消瘦，急性面容，自主体位，对答切题，查体合作，全身风团样皮疹，心脏听诊无殊，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹韧，揉面感，未触及明显压痛，无反跳痛。

辅助检查：

血常规：白细胞计数：10.8x10^9/L；血红蛋白：.00G/L；血小板计数：.^9/L；中性粒细胞%：57.00%；淋巴细胞%：30.00%；单核细胞%：8.00%；嗜酸细胞%：5.00%。

凝血功能：凝血酶原时间：14.80秒；红细胞沉降率：4.00mm/h；超敏C反应蛋白：88.60。

肝功能：谷丙转氨酶：47.00IU/L；谷草转氨酶：47.00IU/L；谷氨酰转酞酶：.00IU/L；碱性磷酸酶：.00IU/L；白蛋白：32.00g/L；总胆红素：20.70μmol/L。

葡萄糖：5.86mmol/L。

肾功能：肌酐：81.60μmol/L。

诊断：1、结核性腹膜炎2、药物热伴皮疹3、脂肪肝

下一步治疗？

TIPs

抗结核药物所致药物热的处理

单纯药物热，不伴有肝损伤和皮疹

临床上可根据药物出现药物热概率的大小来决定停药的顺序，而并不一定要停用所有的抗结核药?一般情况下，可首先停用最易引起药物热的一种或两种抗结核药物，并密切观察体温变化与停药关系。若停用可疑药物后，一旦体温降至正常，则可明确致热药物。

药物热伴有肝损害

应先按照抗结核药物性肝损害的停药原则来处理，往往最易引起肝损害的药物为PZA、RFP、INH、PAS。

药物热伴有皮疹

患者处于高敏状态，可能不过敏的药物此时也出现过敏反应，需停用所有抗结核药及合并用药，同时可给予抗过敏处理。待皮疹退去后２周再逐渐加药，并按照致敏可能性由小到大逐步试药，不要操之过急。

药物热伴有肝损害和皮疹

患者的高敏状态极为严重，建议立即停用所有的抗结核药物，同时给予相应的抗过敏及保肝处理。必要时可短期应用小剂量的皮质类固醇，待机体的过敏反应全部消退后再行试药。需要提醒的是，此种情况禁忌试用RFP，但根据病情可考虑谨慎试用Rft，宜从小剂量（0.15）开始。尽管RFP和Rft同属利福霉素类，但两者之间并没有完全的交叉过敏反应，且Rft引起的过敏反应大多较轻。

药物热发生频率

治疗经过：

第一步：停用抗结核药物，抗过敏治疗。

患者入院后请皮肤科会诊，建议予甲强龙40mg静滴，以左西替利嗪1粒qdpo、扑尔敏1支肌注辅助抗过敏治疗。同时给以护胃，保肝，抗骨质疏松，补液等对症支持治疗。

第二步：逐步加用抗结核药物。

年6月13日，加用异烟肼0.3g静滴后体温升高考虑患者对异烟肼过敏，立即停用异烟肼。

年6月16日，加用乙胺丁醇0.75gqdpo，密切