小曼聊骨科脊柱结核分型及治疗

文章导读

骨与关节结核是由于结核杆菌引起的常见疾病，是最常见的肺外继发结核，占结核病总人数的5%~10%，发病率最高的是脊柱结核（图一），约占50%。脊柱结核多发于贫困地区，我国农村及西部地区较城市及中东部地区发病率更高，近年来虽然我国肺结核发病率呈下降趋势。尽管但受人口增加、耐药菌、人类免疫缺陷病毒（HIV）传播等现状的影响，脊柱结核患者数量反呈上升趋势。

（图一）

结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜组织而引起骨关节结核，脊柱结核主要是继发于肺结核与肠结核。脊柱结核最常见累及的是胸腰椎，颈椎结核、骶椎结核相对少见，而颈椎结核导致截瘫的概率较大。感染对象无特定年龄段，且男女发病率无明显差别。随着我国人口增加、耐药菌的出现、HIV患者及海洛因成瘾者增多，脊柱结核患者数量也呈现上升趋势。

脊柱解剖结构

（图二）

脊柱解剖结构

最常见分型以初起病变所在的部位不同，而降脊柱结核分为四型：

（1）椎体中心型（Thecenteroftheverebralbodytbpe）（图三）：病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨软化部分病变发展后可有塌陷。

（图三）

（）椎体边缘型（Theedgeofthevertebralbodytype）（图四）：又称骨骺型或成人型，最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部同时受累，早期X线摄片显示键盘狭窄，病变常迅速破坏追间软组织，使椎间隙狭窄或消失，约占脊柱结核75%。

（图四）

（3）椎体前型或骨膜下型（Theanteriororsubperiostealtype）（图五）：常见于胸椎椎体前缘，成人多见，脓肿在椎前韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，常扩散累及上下邻近脊椎。

（图五）

（4）椎体附件部分如横突、椎板、椎弓根或棘突结核（图六），较少见。

（图六）

治疗方法

脊柱结核化疗：所有结核化疗方案均适用于肺外结核的化疗，目的是通过抗结核药物杀灭病灶的结核杆菌、恢复受损的神经功能及防治脊柱畸形。结核化学治疗的原则的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。大部分患者通过药物治疗即可治愈，少数患者需要外科手术的干预，手术治疗是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段，绝不能替代药物治疗。

脊柱结核手术治疗：绝大多数脊柱结核是可以通过正规化疗得以治愈，但对病灶中存在硬化壁的结核病灶应型病灶切除，这样有利于抗结核药物渗入病灶杀灭结核杆菌，因此对具有备手术指征的患者仍应积极考虑手术。

脊柱解剖结构

手术适应症：虽然目前尚无统一标准的手术适应症，但均大同小异，手术适应症：

（1）死骨、脓肿和窦道形成；

（）结核病灶压迫脊髓出现神经症状；

（3）晚期结核引起迟发性瘫痪。

常用手术四类型

1.切开排脓：传统观点认为寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口不易愈合。

.病灶清除术：0世纪40~50年代起，由于抗结核药物的成功合成和提取，为实施病灶清除提供条件。有前路（图七）和后路手术两种。后路手术通常用于胸腰椎结核（图八），从寒性脓肿明显的一侧入路，对病灶处彻底清除。颈椎结核则多从前路进行病灶清除，术后予以石膏固定3-4个月。

（图七）

（图八）

3.后路脊柱融合术：这是古老的手术，现已很少使用。联合手术可以增加脊柱稳定性，并可使患者早期下床活动，不必用石膏背心固定。

微创操作（图九）：经过单纯药物治疗，临床症状不缓解并且椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上述条件的患者都可以接受微创治疗，脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清除。病灶内和脓肿内可以放置各种引流物。除增加口服药物剂量外，利用微创的方法，可以提高病灶内药物浓度，并且没有明显的毒副作用。不融合也可以实施内固定治疗，单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法。

微创治疗的优点：

（1）局麻下实施，双肺情况差的患者可以耐受。

（）可以做椎管减压，适合于脊柱结核出现截瘫的患者

（3）可以做脊柱内固定，术后患者可以早期下地，克服单纯使用微创的缺点

（4）术前无需特别的准备，不需要长期服药，无需对血沉进行严格限制

（5）轻度校正部分后凸畸形。

（图九）

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参考文献：

PuX,Zhou，HeQ,etal.Aposteriorversusanteriorsurgicalapproachin