医考每日速记肠结核

肠结核

一、病因、发病机制和病理

致病菌

人型结核分枝杆菌常见，牛型少见

感染途径

①主要为经口感染（因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而致病）

②血行播散少见（见于粟粒性结核）

③腹腔内结核病灶直接蔓延（如女性生殖器结核直接蔓延引起）

好发部位

回盲部（占85%）。原因：①含结核分枝杆菌的肠内容物停留时间久；②回盲部淋巴组织丰富

临床类型

溃疡型、增生型、混合型

病理改变

肠结核主要位于回盲部。

本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。

（一）溃疡型肠结核

肠壁的集合淋巴组织--充血、水肿等渗出性--干酪样坏死--溃疡。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。

（二）增生型肠结核

病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。补充：①肠结核溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血；

②病变肠段常与周围组织紧密粘连，故不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成

腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。

二、临床表现

中青年女性多见，表现为各种消化道症状及全身症状。

1．消化道表现

（1）腹痛：由于肠结核好发于回盲部，故腹痛亦多位于右下腹。

（2）腹泻与便秘：①溃疡型肠结核：腹泻为主。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血。②增生型肠结核：便秘为主。

（3）腹部肿块：主要见于增生型肠结核。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。

2．全身症状及肠外结核表现：多见于溃疡型肠结核。①全身症状由结核毒血症引起，表现低热、盗汗、乏力、贫血、消瘦等。②肠外结核主要是活动性肺结核的表现。

3．并发症：肠梗阻、结核性腹膜炎、肠出血，慢性穿孔可有瘘管形成。

三、辅助检查

1．X线胃肠钡餐：①跳跃征象：在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很快，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。②病变肠段如能充盈，则显示黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。

2．结肠镜检查——有重要诊断价值。

肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），可见大小及形态各异的炎性息肉，肠腔变窄等。活检于显微镜下找到干酪性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

3．实验室检查：可有中度贫血。血沉多明显增快，可作为评价结核病活动程度的指标之一。粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血。结核菌素试验呈强阳性有助于诊断。

四、诊断与鉴别诊断

以下情况应考虑本病：①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；②有腹痛、腹泻、右下腹压痛；③X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄；④结肠镜发现回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄；若活检见干酪样坏死性性肉芽肿可确诊，若找到抗酸杆菌有助于诊断。⑤PPD（结核菌素）试验强阳性。⑥对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗2～6周有效，可作出肠结核的临床诊断。

五、鉴别诊断 　　应考虑下列有关疾病：

（一）Crohn病

鉴别要点包括：①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势；③粪便反复检查不能找到结核杆菌；④x线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见；⑥抗结核药物治疗无效；⑦剖腹探查，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。

（二）右侧结肠癌

发病年龄大，常在40岁以上，无肠外结核证据。病程进行性发展，一般无发热、盗汗等表现，但消瘦、苍白等全身表现反较明显。腹部肿块开始出现时往往可被推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛不显，质地较坚硬，表面有结节感。结肠镜检查配合活检常可确诊。

（三）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

既往有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体，直肠乙状结肠镜检查多可证实诊断，相应特效治疗有明显疗效。

六、治疗

肠结核治疗的目的是消除症状、改善全身情况、促进病灶愈合及防治并发症。

1．休息与营养支持

2．抗结核治疗：是本病治疗的关键。包括肠外结核的治疗。详见肺结核的治疗。

3．手术治疗：适应证为：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大出血保守治疗无效者；④诊断困难需剖腹探查者。

男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是

　　A．结肠梗阻

　　B．低位小肠梗阻

　　C．高位小肠梗阻

　　D．坏死性小肠炎

　　E．乙状结肠扭转

结肠癌最早出现的临床症状是

　　A．腹部肿块

　　B．全身症状如贫血、消瘦、低热等

　　C．肠梗阻症状

　　D．排便习惯和粪便性状的改变

　　E．阵发性绞痛

大肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是

　　A．AFP

　　B．CEA

　　C．CA　　

　　D．CA

　　E．AKP

1．B；2．D；3．B

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长按







































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