克罗恩病与肠结核，貌合而神离
克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）都是肠道慢性肉芽肿性疾病，具有极其相似的临床、内镜、影像及病理表现，目前有助于两病鉴别的特异指标，如肠黏膜抗酸杆菌染色阳性或干酪样坏死性上皮肉芽肿仅在极少ITB患者中可见，这导致疾病的鉴别诊断极其困难，且误诊率高。此外，由于两病的治疗方法完全不同，用于CD的治疗方案常会使ITB病情加重，甚至引起结核播散，再加之我国为结核病高流行区域，因此对两病的鉴别有着重要的临床和现实意义。
病历摘要
患者女性，28岁，因反复下肢浮肿10年余，腹痛、腹泻8年余，加重1年余入院。患者10年来曾多次接受肠镜检查及肠道病理活检，均诊断为“肠结核”，并接受两次抗结核治疗。但治疗后病情多次反复，症状未见明显缓解。年12月10医院就诊，考虑克罗恩病，低蛋白血症，予甲泼尼龙、硫唑嘌呤治疗。目前患者腹痛稍缓解，腹泻、双下肢水肿明显缓解。
诊治经过第1次抗结核治疗患者10余年前无明显诱因出现双下肢浮肿；8年前起无明显诱因出现腹痛、腹泻，多为脐周及右下腹隐痛，便后稍缓解，排黄色稀便，1~3次/天，量不多，均未予重视及诊治。7年前起腹痛、腹泻、双下肢浮肿加重，肠镜检查示，回肠末端巨大溃疡（图1），病理检查示，回肠末端黏膜非特异性炎症。诊断为肠结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗3个月。患者腹泻稍好转，排黄色成形软便，1~2次/天，但仍有腹痛、双下肢浮肿，后因出现唇周麻木感，自行停服抗结核药。
6年前复查肠镜示，原回肠末端溃疡基本愈合，形成瘢痕（图2）。
图1肠镜示，回肠末端巨大溃疡
图2肠镜示，原回肠末端溃疡基本愈合，形成瘢痕
第2次抗结核治疗5年前，患者双下肢浮肿加重，并出现颜面浮肿。复查肠镜示：回肠末端慢性炎症伴糜烂、肠腔稍狭窄（图3）。病理示：回肠末端慢性炎症伴急性炎症反应。诊断为肠结核、低蛋白血症，仅予支持对症处理。
4年前复查肠镜示：①回肠末端环形溃疡（图4）；②直肠、结肠慢性炎症伴糜烂。予正规抗结核治疗2年余。治疗期间大便基本正常，每日解黄色成形大便1次。反复腹痛，双下肢浮肿无好转。
图3肠镜示，回肠末端慢性炎症伴糜烂，肠腔稍狭窄
图4肠镜示，回肠末端环形溃疡
支持对症治疗1年余前，患者腹痛、腹泻再发并加重，排黄色稀便5~10次/天，带黏液，双下肢浮肿亦加重。复查肠镜示：回盲瓣多发糜烂及溃疡，局部颗粒样增生，考虑肠结核可能性大（图5）。病理示：回盲部黏膜非特异性炎症。予以抗炎、营养支持及对症治疗后，患者无明显好转。
图5肠镜示，回盲瓣多发糜烂及溃疡，局部颗粒样增生，考虑肠结核可能性大
拟诊克罗恩病治疗
患者于年12月10医院就诊。检查血常规：红细胞（RBC）3.31×/L、血红蛋白（Hb）82g/L、血小板（PLT）×/L。便常规：血红蛋白（+）。尿常规：尿酮体（++++）。基础生化：总蛋白32.8g/L、白蛋白10.4g/L、血钙1.70mmol/L、血糖2.1mmol/L。C-反应蛋白mg/L，超敏C-反应蛋白14.67mg/L，血沉13mm/h。消化系统肿瘤标志物（糖蛋白抗原）.30U/ml。结核菌素（PPD）试验（+），T细胞斑点试验（T-spot）（+）。出凝血常规、大便涂片、系统性红斑狼疮（SLE）五项、风湿病系列、肝炎系列、胸片均未见异常。
腹腔超声造影示，腹腔多节段肠壁增厚，并右中腹小肠肠道狭窄（肠梗阻），狭窄性质考虑炎症与纤维混合型；狭窄小肠微瘘管形成，未见明显脓腔；慢性腹膜炎；肠旁淋巴结肿大，反应性；腹水，少量。 双下肢血管超声，双下肢动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。双下肢深静脉主干血流通畅，瓣膜功能良好，未见血栓形成。双大隐静脉通畅，根部未见扩张。双小腿未见明显扩张交通静脉。
肠镜（图6）示，回肠末端见一直径约0.4cm溃疡，乙状结肠、直肠部分肠腔黏膜红肿，颗粒状。病理示，回肠末端黏膜慢性活动性炎症伴溃疡形成，回盲瓣、乙状结肠、直肠黏膜慢性炎症。
图6肠镜示，回肠末端见一直径约0.4cm溃疡
下腹部磁共振（MR）平扫+增强示：第3~6组部分小肠肠壁明显增厚并邻近肠管扩张、憩室形成，考虑炎症性病变，克罗恩病可能性大。 诊断为：①克罗恩病（回结肠型狭窄型中度活动期）；②低蛋白血症。 治疗方案为：年12月20日至年1月14日，予甲泼尼龙24mg，qm;年1月15日至目前，予硫唑嘌呤50mg，qd，甲泼尼龙每2周减量4mg至停用。
克罗恩病与肠结核鉴别诊断经验及体会由于目前缺乏对肠结核（ITB）与克罗恩病（CD）鉴别诊断特异性及敏感性均高的单项检查，因此对两病的最终诊断常常是基于对临床、内镜、实验室检查、影像学及病理等辅助检查的综合分析及对治疗的反应而决定。
咨询
转载请注明:http://www.ndndz.com/wazz/2370.html
当前时间：