指南解读咳嗽基层诊疗指南

本文来源：中华全科医师杂志,,18(11):-.

《咳嗽基层诊疗指南（年）》（简称指南）发表于中华全科医师杂志年第3期，为了帮助基层医生更好地理解指南并应用于临床，在此进行相关解读。

咳嗽是内科门诊最常见的主诉症状，长期咳嗽影响患者的工作、生活和社会活动。咳嗽有着不同的疾病诊断，临床工作中需要规范诊治。指南从以下几个方面进行了详述。

一、咳嗽的分类

咳嗽有不同的分类方式，按咳嗽时间分为急性（3周）、亚急性（3~8周）、慢性咳嗽（8周）；按咳嗽性质分为干咳、湿咳（每天痰量10ml）；按胸部X线检查情况分为有明确病变（如肺炎、肺结核、肺癌等）和无明显异常（传统概念的慢性咳嗽）。

二、急性咳嗽的诊治

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重而引起的咳嗽，或者是环境或职业因素暴露诱发的咳嗽。

在急性咳嗽的诊断过程中，询问病史、查体和影像检查很重要，首先要发现或排除重症疾病，然后根据辅助检查判断可能的原因，再给予相应治疗。急性咳嗽最常见的原因是感冒和急性气管-支气管炎，诊断主要依靠病史与体格检查，一般不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床上以对症治疗为主，抗菌药物不能缩短病程或减轻症状（不推荐使用），当有明确细菌感染征象（如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者）可考虑给予口服抗菌药物。

三、亚急性咳嗽的诊治

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC)，其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，有一少部分为迁延性感染性咳嗽。感染后咳嗽多发生在上呼吸道感染后持续的咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，X线胸片检查无异常，肺通气功能正常，感染后咳嗽通常具有自限性。

指南建议，临床上有条件的还是应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查，避免漏诊某些慢性咳嗽的早期阶段。

仔细询问病史对亚急性咳嗽的诊断很重要。如果咳嗽前期有感冒或感染病史，临床上首选考虑感染后咳嗽。感染后咳嗽通常不必治疗，对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等缓解症状。对于肺炎支原体、肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽，使用大环酯类抗菌药物治疗有效。

四、咳嗽的诊断方法

和辅助检查

指南强调，接诊咳嗽的患者首先应仔细询问病史和体格检查，询问咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状以及用药史和职业暴露情况，咳痰的数量、颜色、气味及性状等。查体时需要注意呼吸音的特点，如呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音等。充分了解病史和查体有助于咳嗽原因的初步判断。

辅助检查包括影像学检查（X线胸片、CT）、诱导痰检查或FeNO水平检测（FeNO增高32ppb提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽的可能性较大），以及肺功能检查（通气功能、舒张试验、激发试验）；还有食管24hpH值-多通道阻抗监测[诊断胃食管反流性咳嗽(GERC)最有效的方法]、支气管镜检查（排查肺癌、支气管结核、异物等气道病变）、过敏原检测（皮肤点刺、血清IgE检测）等。指南指出，以FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性气道炎症敏感性不高，有大约40%的气道嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。

五、慢性咳嗽的常见病因

慢性咳嗽是诊治中的难点，常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA)、上气道咳嗽综合征（UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB)、GERC和变应性咳嗽（AC)，这几种疾病共占慢性咳嗽病因的70%~95%。另外，慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等也可以引起慢性咳嗽，临床上也需要进行相应鉴别。建议诊断思路为先考虑常见病因后考虑其他病因，大多数的慢性咳嗽都能找到相应的病因，然后给予相应的治疗。

还有很少一部分慢性咳嗽患者即使经过全面检查和治疗仍无法明确其病因，目前称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，又称之为"咳嗽高敏综合征"。

六、慢性咳嗽诊断的原则与流程

慢性咳嗽常常是临床需要鉴别诊断的症状，其诊断原则有:（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史以及在咳嗽之前的上呼吸道感染病史；(2）根据病史选择相关检查，由简单到复杂；(3）先考虑常见病，后考虑少见病；(4）诊断和治疗两者应同步或顺序进行；(5）治疗有效是明确病因诊断的前提。当治疗部分有效但未完全缓解时，应评估影响疗效的因素以及是否存在复合病因；(6）治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素等。

医院就诊的患者，医生可根据其病史和咳嗽相关症状特点判断慢性咳嗽可能的原因，给予经验性治疗，根据治疗反应判断初步诊断的准确性。如果经验性治疗无效，则医院进行检查诊断与鉴别诊断，以免延误病情。

七、慢性咳嗽常见疾病的

临床特点及诊治

1．UACS：

是由各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉等上气道疾病引起的慢性咳嗽。鼻后滴流综合征（PNDS）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽、喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

UACS/PNDS的临床表现为慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨/体位改变时为甚，咽喉部有滴流感，咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏，有鼻窦炎症状，咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，发病前多有上呼吸道感染的病史。

UACS/PNDS的诊断：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少（符合其临床表现）；（2）有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断；（4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。

UACS/PNDS的治疗：（1）非变应性鼻炎给予第一代抗组胺剂及减充血剂（马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱）。（2）变应性鼻炎给予第二代抗组胺剂（氯雷他啶等），鼻喷糖皮质激素（布地奈德、二丙酸倍氯米松），白三烯受体拮抗剂。（3）急性细菌性鼻窦炎给予相应的抗菌药物、抗组胺剂、糖皮质激素鼻喷剂等。（4）慢性鼻窦炎多为混合感染（细菌、厌氧菌）根据情况给予相应的治疗。（5）鼻息肉给予内科或外科治疗。（6）对症治疗有：①局部减充血剂；②黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦)；③生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗。

2．CVA：

是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一的或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但具有气道高反应性。临床表现为刺激性干咳，夜间咳嗽明显，感冒、冷空气、灰尘、油烟刺激等诱发或加重。

咳嗽变异性哮喘的诊断标准：(1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽（符合其临床表现）。(2）支气管激发试验阳性，或最大呼气流量平均日变异率10%，或支气管舒张试验阳性。(3）抗哮喘治疗有效。

指南指出，支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。

CVA的治疗与典型哮喘一样，首选吸入激素或吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β2受体激动剂（LABA）联合制剂，白三烯受体拮抗剂对CVA也有效，建议治疗时间至少8周以上。吸入治疗效果不佳时可以短期口服激素治疗。如果口服激素治疗效果不佳则应重新进行评估与鉴别诊断。

3．EB：

是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因之一。临床表现为慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感。但无气道高反应性（BHR）证据。

EB的诊断标准：（1）慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，BHR检测阴性，PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查显示嗜酸细胞比例≥2.5%；（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。

糖皮质激素治疗EB有效，给予吸入ICS（持续应用8周以上）或联合口服激素（泼尼松10~20mg，持续3~5d）治疗。指南指出，如果小剂量糖皮质激素治疗无效或效果不佳，应鉴别嗜酸粒细胞增高相关的全身性疾病（如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等）。

4．GERC：

是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，是慢性咳嗽的常见病因之一。

GERC的临床表现：（1）可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等；（2）咳嗽是唯一的症状，多为日间和直立位时咳嗽，干咳或咳少量白黏痰。（3）进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

GERC的诊断标准：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为主（符合GERC的临床表现）；②24h食管pH值-多通道阻抗监测，Demeester积分≥12.70分，和/或SAP≥80%，症状指数≥45%；但少数合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，临床症状对疾病诊断很重要。③抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

GERC的治疗：①调整生活方式：减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。②制酸药：为GERC的标准治疗方法。③促胃动力药：在制酸药的基础上联合促胃动力药，应治疗8周以上。④对于标准治疗无效者，应进行24h食管pH值-多通道阻抗监测，以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽。⑤难治性GERC可使用巴氯芬治疗。

5．AC：

是指某些慢性咳嗽的患者具有一些特应质的因素，对抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类慢性咳嗽定义为AC。

AC的临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉痒。肺通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。

AC的诊断：(1）慢性咳嗽，刺激性干咳。(2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高。(5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

AC对糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入激素治疗需要4周以上，初期也可短期口服糖皮质激素（3~5d）治疗。

八、基层医疗机构的转诊

咳嗽是最常见的呼吸道临床症状，单纯咳嗽涉及危重症者较少，但咳嗽可能是某些重症的早期或不典型表现，为此，在诊治过程中要注意是否同时存在其他症状提示危重症的可能，尽早鉴别、处置或及时转诊。当基层医疗机构不具备准确诊断病因的条件时可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可根据临床表现特点在经验性治疗后达到缓解，但也有不少慢性咳嗽仍得不到改善，则需考虑转诊至上一级医疗机构进行更进一步的诊治。

九、慢性咳嗽的经验性诊治

基层医疗机构设备有限或患者经济条件不足，经验性诊治是一种替代措施。慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定时，根据临床表现推断可能的病因给予相应的治疗，通过观察治疗反应确立或排除某一诊断。

1．按照发病几率判断可能的病因。国内慢性咳嗽常见的病因顺序依次为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。

2．经验性治疗措施选择。对激素治疗敏感的有CVA、EB和AC，临床考虑这些疾病时可以给予ICS作为经验性治疗，也可先口服小剂量激素治疗1周，观察疗效进行诊断判别。症状缓解后改为ICS或ICS/LABA治疗。如果临床考虑UACS/PNDS、AC和PIC等疾病时可给予美敏伪麻溶液或复方甲氧那明经验性治疗。

3．足够的经验性治疗疗程。经验性治疗的疗程一般为1~2周，GERC的治疗疗程至少2~4周。口服激素一般不超过1周。足够的经验性治疗疗程有效后临床诊断成立，就继续给予标准的治疗方案进行治疗。

4．及时转诊。在先后几种病因的经验性治疗无效时应及医院进行相关检查以明确病因。

本文编辑：白雪佳