骨结核的微创医治

肺科二病室蒋之主任在骨结核的医治方面有独到的见解，是国内唯一从事骨结核内科守旧医治的专家，今天蒋主任侧重介绍骨结核的微创医治：

目前骨结核病的医治方法主要包括抗结核药物内科医治和外科手术医治两种。多种药物联合、充足、长疗程医治仍是骨结核医治的公认方法。骨结核病灶内的结核杆菌主要分为以下几种:第一类是处于迅速繁殖期的结核杆菌,此类结核杆菌主要存在于脓液中,容易被抗结核药物杀灭。第二类是缓慢繁殖期或静止期的杆菌,主要存在于死骨,干酪样坏死组织及周围纤维肉芽组织中,药物较难杀死此类结核杆菌。第三类细菌是极少数进入巨噬细胞内的静止期的结核杆菌,其极容易回避药物的抑制或杀灭。第二类和第三类的结核菌药物杀灭比较困难,也是骨结核复发的源头。阻挠此类结核杆菌复发需要提高结核杆菌周围的药物浓度,延长药物的作用时间,增强药物的杀菌疗效。

1、内科微创医治骨结核的特点:

1、提高了病灶内药物浓度；

2、初期诊断即刻医治；

3、延续化疗；

4、延续局部化疗后可使死骨被纤维组织包裹，进一步瘢痕化和骨化，成为稳定或治愈病灶的一部分。

2、内科微创医治骨结核的机制：

1、直接杀灭结核杆菌和清除坏死液化的病变组织，由于骨质破坏后其病灶周围血循环和微循环障碍，进入病变部位药物浓度低于血液有效杀菌浓度。采取椎旁屡次抽脓注药的方法，对机体基本无损伤性。由于把液化坏死的病变组织抽出，注入抗结核药物，使病灶局部的有效药物浓度高于血液药物杀菌浓度的数千倍至数万倍，结核杆菌被杀灭，这样就有利于周围健康组织，包括毛细血管等长入病灶内，机体的清除、保护、修复机制就可以充分发挥作用，将残余的结核杆菌杀死，同时避免低浓度药物使病变部位残留的结核杆菌产生耐药性，终究致使复发，始终保持病灶内的有效药物浓度是结核病康复的重要保证。

2、采取病灶局部抽脓注药后，破坏了细菌的生存环境和改变病灶局部的酸性环境，不利于结核杆菌的生长繁殖。

3、采取直接地将高浓度药物注入病灶内，同时在一定程度上避免了局部高药物浓度所必须的血浆中的更高药物浓度，故局部用药减少了全身用药的副作用，提高了抗结核的医治效果。

4、脊柱椎体的特殊血液循环致使病灶内的药物浓度有限，直接注入高浓度化疗药物，可直接杀灭病灶内的结核杆菌，包括死骨内残余的结核杆菌，对椎体内残余的没有压迫脊髓的死骨，在椎体骨愈合进程中起到骨架作用，增进病变骨的愈合，病变椎体新生骨质构成。

3、内科微创医治骨结核的优势：

1、本疗法适应症较广，适用于合并有活动性肺结核、结核性脑膜炎、腹腔结核、泌尿系结核、和有心脏病、慢性肺疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、严重营养不良、长时间使用免疫抑制剂不宜手术者。

2、本疗法避免了目前广泛使用的病灶清除术对脊柱、关节解剖结构的破坏，利用药物高浓度克服了结核杆菌对血浆药物下耐药性这个困难，临床大量病例已获得良好的治愈效果，为患者手术医治以外提供医治的选择。

3、有资料证实骨结核病灶尽早进行结核杆菌培养阳性率可到达%，采取本方法可初期获得结核病灶标本，提高结核杆菌培养阳性率，根据结核杆菌药敏实验结果为耐药、或耐多药脊柱、关节结核患者提供个体化医治方案。

4、脊柱、关节结核多在局部构成坏死病灶，病灶内组织及周围硬化骨组织的血液供给较少，全身用药难以在病灶内部到达有效药物浓度，采取病灶定期穿刺抽脓和注射药物，保持病灶局部高浓度药物，可尽快消除患者盗汗、发热等结核中毒症状。

5、定期病灶注射抗结核药物，可使脊柱、关节病灶内保持高浓度药物，可避免或延缓结核杆菌耐药性产生。

6、得了严重肝脏疾病或慢性肾脏疾病致使肝、肾功能不全者，采取本方法可以减少全身用药剂量、用药种类等，避免加重肝或肾功能伤害。

7、操作定位准确，病灶抽脓注药对病人基本无损伤、无痛苦、安全可靠，易被广大患者及家属接受。

8、本疗法合适骨结核的术前准备和手术时机前患者医治。在结核杆菌感染初期，病灶周围严重充血水肿、大量渗出、结核杆菌增殖活跃，患者处于发热、盗汗、疼痛等结核中毒症状期，手术易造成大量出血或病灶散布，乃至致使中枢神经系统结核感染，影响移植骨的融会，易构成死骨。术前采取病灶抽脓注药抗结核和全身用药医治4周后，结核中毒症状减轻，血红蛋白大于克/L，白蛋白大于30克/L，血沉小于60mm/H时提供手术最佳时机，增加手术安全性、减少手术后并发症，扩大手术范围，提高治愈率。

4、以下病例可选择微创医治方法：

1、早、中期关节结核。

2、脊柱稳定性的脊柱结核。

3、伴随轻度、可逆脊髓神经损伤的脊柱结核。

4、伴随病灶内死骨构成脊柱结核。

5、合并椎旁脓肿的脊柱结核。

6、脊柱结核手术后并发脓肿或伤口不愈或窦道构成。

7、全身情况差、没法耐受开放性手术的脊柱结核。

8、不伴随脊柱严重畸形的脊柱结核。

9、耐多药或广泛耐药的脊柱结核者。

10、不伴随严重脊髓神经损伤的跳跃型脊柱结核。

11、合并严重的心、脑、肾、肺等疾病或严重糖尿病的脊柱结核。