咳嗽找不到病因赖克方教授带来一份超全总结

北京看白癜风专科去哪家医院好 http://www.zggylt.com/

赖克方教授用8个病例，教你如何诊断咳嗽的少见病因。

慢性咳嗽是临床上常见的症状，患者的表现通常是指以咳嗽为唯一或主要症状，病程超过8周，胸片检查无明显的异常。

由于咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管支气管等呼吸系统部位，食管、鼻房窦、外耳道等部位亦有分布。所以上述部位的病变都有可能产生咳嗽的症状。其中，常见的病因包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽及变异性哮喘等，约占慢性咳嗽患者总数的70%-80%。

除此以外，一些少见的病因亦可引起慢性咳嗽，需要认真寻找其病因，包括许多肺外疾病。

咳嗽的少见病因

虽然少见病因在临床上出现的概率并不高，仅占10%-30%，但是涉及了除呼吸内科以外的多个学科，包括了耳鼻喉科、消化内科、神经内科、心理科等等。

呼吸科相关疾病

气道疾病：

气管或支气管结核

复发性多软骨炎

气管支气管骨化

气管支气管结石

气管支气管异物

气管支气管淀粉样变

其它

肺内疾病：

肺微结石症

沙漠尘肺综合征

间质性肺疾病

结节病

病例1：

周某，45岁，男，反复干咳、胸痛8个月，咳嗽剧烈时诱发晕厥。

医院诊断为“慢性支气管炎”，使用抗生素和镇咳药治疗无效。

胸部X线检查无异常。

胸部CT检查显示：气管壁异常增厚，部分地方出现钙化的征象，提示可能存在气管的病变。

纤维镜检查显示：声门肿胀，支气管黏膜肿胀，软骨环不清。

外耳廓病理检查显示：慢性炎症，软骨组织消融减少。

怀疑是复发性多软骨炎，所以又进行了PET/CT检查，结果提示全身多处（鼻软骨、外耳道等）有明显的代谢活跃灶。

右耳病理检查也提示软骨细胞变性、溶解，基质嗜酸性变，坏死，偶见中性粒细胞渗出（HE）。

治疗：静脉使用甲强龙40mgqd×6d，口服20mgqd。

预后：3日后咳嗽显著缓解，没有再出现咳嗽晕厥。

最后诊断：复发性多软骨炎。

病例2：

64岁，女性，干咳2年；

CT提示气管、支气管软骨钙化。

支气管纤维镜检查可见在气管上有突起样变化。

最后诊断：骨化性气管支气管病。

病例3：

23岁女性，咳嗽、咳痰、胸痛（仅于咳嗽时出现）、阵发性喘息5月就诊。肺功能提示阻塞性通气障碍，血常规提示轻度嗜酸粒细胞增多。

胸片可见双侧对称，弥漫微结节钙化影。HRCT可见双侧弥漫的粟粒样结节影。

扩张的肺泡腔内可见钙化球

经支气管肺活检确诊肺泡微结石症。

予以吸入氟替卡松/福莫特罗治疗后，症状明显改善。治疗8月后复查胸片未见明显改善。

消化内科相关疾病

胃食管反流性咳嗽

贲门失弛缓症

乳糜泻相关慢性咳嗽

奥美拉唑诱发的咳嗽

干扰素诱发的咳嗽

神经、心理、内分泌、血液科相关疾病

神经-心理科相关疾病

心理性咳嗽（躯体性咳嗽）

痉挛性咳嗽

Tourette综合征

血液科相关疾病：

高嗜酸细胞增多症

内分泌相关疾病：

甲状腺肿大

甲状腺功能减退

病例4：

刘**，女，46岁，某银行省级分行信贷部负责人。因“咳嗽两年余”来我院咳嗽门诊就诊。VAS评分6分，日间咳嗽积分3分，夜间咳嗽积分1分。

实验室及辅助检查：

诱导痰：EOS：0.5%；

食管24小时PH监测：Demeeste积分3.9分，SAP%；

肺功能：正常；

激发试验：阴性；

支气管镜：无异常；

FeNO：9ppd；

咳嗽敏感性：C.6μmol；

头颅fMRI（BOLD）：大脑皮层等区域高信号。

初步诊断：心因性咳嗽。

进一步追问患者工作情况：患者为银行个人信贷部负责人，考核要求高，工作压力大，负责与客户联络，业务繁忙。

心理科会诊表示同意心因性咳嗽诊断，于是给予神经调节药物治疗。

治疗第三天，患者表示咳嗽的症状完全缓解，迄今未再咳嗽。VAS评分从6分降为0分，日渐咳嗽积分从1分变为0分，夜间咳嗽积分从1分变为0分。

病例5：

廖**，女，35岁，某会计事务所法人代表，因“咳嗽四年余”来我院咳嗽门诊就诊。VAS评分10分，日间咳嗽积分4分，夜间咳嗽积分1分。

实验室及辅助检查：

胸部CT：无异常；

食管24小时PH监测：Demeeste积分4.8分，SAP0%；

肺功能：正常；

激发试验：阴性；

鼻咽镜：咽吼后壁滤泡增生。

FeNO：18ppd；

咳嗽敏感性：C.5μmol；

头颅fMRI（BOLD）：大脑皮层等区域高信号。

初步诊断：心因性咳嗽。

进一步追问患者，患者表示：

与丈夫感情不和；

婆媳关系不和；

事务所经济压力大；

担心弟弟工作问题。

心理科会诊表示：患者焦虑评分34分，抑郁评分56分（＞53分），同意心因性咳嗽诊断，于是给予神经调节药物治疗。

治疗第二天，患者表示咳嗽缓解，治疗半月咳嗽明显改善。VAS评分从10分降至5分，日间咳嗽积分从4分降至3分，夜间咳嗽积分从1分降至0分。

心血管内科相关疾病

左心功能不全

心率失常（早搏）

ACEI诱发的咳嗽

他汀类药物诱发的咳嗽

病例6：

陈某，25岁，女，主诉反复刺激性咳嗽2年，加重7天。

既往史：无慢性气道疾病史，早搏3年，高血压3年，偶尔使用美托洛尔，尼群地平等，血压控制良好。

体格检查：HR：72/min，BP：/85mmHg，心律失常，早搏10-12次。

辅助检查：肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰细胞学正常，胸片正常。

床旁心电图发现，每当患者出现早搏的时候，就会咳嗽一下，于是按照心律失常给予比索洛尔2.5mgbid治疗。治疗一周后咳嗽缓解，一个月后Holter显示偶发房性早搏，两个月后基本无咳嗽症状。

最后诊断：心律失常相关性咳嗽。

病例7：

62岁，男性，干咳3月；

C反应蛋白（CRP）：mg/L；红细胞沉降率（ESR）：mm/H。

支气管肺泡灌洗液（BALF）：淋巴细胞升高（34.5%）。

PET/CT：主动脉及其主分支代谢增强。

其余感染、风湿、肿瘤指标阴性。

诊断：巨细胞性动脉炎（GCA）（未累及颅脑）。

GCA是成人最常见的系统性血管炎，可累及任何较大动脉，主要累及50岁以上患者颈动脉的颅外分支，表现为头痛、失眠、抑郁、记忆减退等，最严重的并发症是不可逆的视觉丧失。

实验室检查可见血沉增快（活动期常高达mm/h），CRP定量增高，但确诊还是要进行颞浅动脉或枕动脉活组织检查。一旦明确诊断应立即给予糖皮质激素治疗。

对于该患者，我们给予了类固醇激素治疗。治疗后咳嗽缓解，炎症指标下降。

口腔、胸外、骨科相关疾病

口腔科相关疾病：

舌根异位涎腺症

骨科相关疾病：

颈椎间盘突出

胸外科相关疾病：

肺癌术后咳嗽

病例8：

男性，34岁，反复咳嗽伴泡沫样痰1年6个月。曾诊断为“支气管炎”、“过敏性咳嗽”，对各种抗生素、激素、支气管舒张剂、镇咳药和祛痰药无反应。

体格检查：

无声音嘶哑，颈部及颌下淋巴结无肿大，咽粘膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽部可见大量白色泡沫状分泌物，其余无异常。

鼻咽镜检查显示：

咽后壁光滑，舌根后可见少数几个黄豆大小边界清楚的肿物，附近有大量白色分泌物。病理检查可见大量腺体增生。

给予手术治疗清除舌根部肿物，患者术后2天咳嗽、咳痰消失，随访4个月均正常。

最后诊断：舌根异位涎腺增生症。

耳鼻咽喉科相关疾病

耳：

外耳道耵聍

鼻：

鼻炎

鼻窦炎

咽喉：

慢性咽喉炎

慢性扁桃体炎

阻塞性睡眠呼吸暂停

小结

慢性咳嗽只是一个临床症状，需要认真寻找其病因，包括许多肺外疾病。对于临床医生，结合深入检查可进一步发现慢性咳嗽的少见病因。除了常规的通气功能、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查以外，高分辨CT、肺弥散功能、支气管镜、鼻咽喉部检查等，多学科的联合诊断，对少见慢性咳嗽病因的诊断具有重要作用。

对于一些肺外疾病导致的咳嗽，如心律失常相关咳嗽、颈椎病、职业性慢性咳嗽、药物相关性咳嗽和心理性咳嗽等，相关病史询问必不可少。但也有一些患者在进行了全面的检查后，病因仍不能明确，或针对已知病因治疗均无效果，临床上称为不明原因慢性咳嗽或难治性慢性咳嗽。最近也有学者提出以“咳嗽高敏感综合征”定义此类患者，因为这类慢性咳嗽患者主要表现为咳嗽敏感性增高。

广州医院的赖克方教授表示：“所谓敏感性增高不仅与外周的咳嗽感受器相关，还与中枢的咳嗽敏感性增高有关。基于这样的机制，我们可以采用神经调节药物对患者进行治疗，另外也可利用一些麻醉药物进行短期治疗。”

最后小编为大家整理了一张表格，

觉得不错就点个好看吧！

本文首发：医学界呼吸频道

报道专家：广州医院赖克方教授

内容整理：医学界CTS报道组-小海米

责任编辑：陈小敏

版权申明

本文原创转载请联系授权

-End-

喜欢，就给我一个“好看”

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇