25期,8章,老年人的安全用药与护理用

第一节老年人的用药原则

老年人药物不良反应发生率是正常成年人的两倍，因此，老年人药物治疗时必须经常对其体质和耐受性、药物选择和剂量方案以及是否需需要护理给予慎重的考虑。老年人用药原则有：

一、受益原则

其包含的基本要素有安全性、有效性及经济性。药物对人体既有治疗作用，也有毒副作用和不良反应；要把药物的有利因素发挥到最大，不利因素限制在最小，达到利弊比的最大化。利大于弊，治疗又必须，有一定的毒副作用也是允许的，但要加强对药物毒副作用的临床观察，并采取适当措施以防止或减少与减轻毒副作用的发生；弊大于利，原则上禁止使用。

二、不超过5种药物原则

老年人多种疾病并存，导致用药种类不断增加，为临床普遍现象。多种药物同时使用，潜在药物相互作用的发生率在5种以上时发生率为50%，8种达%。多种药物的联合应用与药物的不良反应成正相关。故此除了抢救，慢性病使用药物不超过5种。尽量选择双重疗效的药物。要重视非药物治疗。

三、小剂量原则

用药要坚持个体化原则。老年人对药物代谢能力下降，药物排泄减慢，决定了用药剂量比成年人减少。大多数药在开始时只给成年人的一半，称半量原则。稳妥起见，临床上从小剂量开始，然后缓慢增量，维持剂量也应慎重确定。除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。

四、择时原则

是根据时间生物学与时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以达到提高疗效和减少毒副作用的目的。

（一）许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律变化

夜间易发生变异型心绞痛、脑血栓和哮喘，关节炎常在清晨出现关节晨僵，人的死亡高峰时间为4:00-7:00，心绞痛、急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午，急性心肌梗死并发室性心动过速的峰值在12:30。在疾病发作前用药，更有利于控制疾病的发展。

（二）药效学也有昼夜节律变化

胰岛素的降糖作用上午大于下午；抗心绞痛药物的有效时间应能覆盖心绞痛发作的高峰时段；变异型心绞痛多在0:00-6:00发作，因此要在睡前服用长效钙拮抗剂；而劳力型心绞痛多在上午6：-12:00发作，应在晚上服用长效硝酸盐、β受体及钙拮抗剂。

（三）药物动力学有昼夜节律的变化

白天用药比夜间吸收快、血药浓度高。夜间用药排泄延迟，可维持较高的药物浓度。铁剂最大吸收率在19：00，中、晚餐后用药较合理。早晨服用阿司匹林的半衰期长，血药浓度高，疗效好。

1、与消化系统有关的药物

人参、蜂乳等补品一般易空腹服用，胃动力药要在饭后服用，助消化药要在饭中服用。胃肠反应重的药物一般在饭后服用。

2、降压药

健康人和高血压患者的血压一般都是早晨高，下午较平稳，夜间睡眠时自行减低。对于夜间血压下降低于10%的患者，主张晚上用长效降压药，必要时晚上加一种短效降压药，以降低夜间血压和次晨血压。

3、强心药

心衰患者对西地兰和地高辛的敏感性以4:00最高，是其他时间的10-20倍，因此，下半夜应用常规剂量极易中毒。

4、糖皮质激素

人体肾上腺分泌激素呈昼高夜低，早晨顿服既不干扰其分泌节律，又可增强疗效和减少副作用。

五、个体化用药原则

有个体差异的存在，每位患者对药物的反应不同，老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加到最佳疗效的治疗剂量。我国药典规定60岁以上老年人应用成人剂量的3/4，但也根据年龄、体重、体质情况使用。糖尿病患者应根据监测血糖结果调整胰岛素剂量，高血压患者根据血压监测结果调整降压药种类和剂量，地高辛可根据需要监测浓度来调整剂量与判断有无蓄积引起严重不良反应。也根据肝肾功能变化、血常规状态判断不良反应程度，以求个体化精确用药。

六、暂停用药原则

当怀疑药品不良反应时，要停药一段时间。老年人用药期间，一旦发生新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑药物不良反应或病情进展，此时停药受益明显多于加药受益。

第二节老年人的用药护理

护理人员应掌握药效动力学和药代动力学相关知识，注意药物配伍禁忌，根据老年人用药特点掌握老年人用药原则，了解药物的不良反应及协同作用，维护老年人的用药安全。

一、全面评估老年人的用药情况

（一）用药史评估

评估老年人的用药史，包括既往和现在用药记录，药物过敏史，药物不良反应史，以及老年人对药物的了解情况。

（二）各系统老化程度评估

应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能，如应用利血平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖甙类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。尤其要分析评估老年人的分析判断能力、反应能力、描述症状能力，以便在用药过程中，发现药物不良反应的早期症状，有利于及时停药和处理，防止进一步发展。

（三）服药能力评估

主要是评估影响老年人服药能力因素。

1、视力、

老年人视力下降，自理药物的错服的主要原因有药物形状相似、颜色相似、药瓶标签与内容不符合，以及服用过期药物。

2、听力与理解能力

65岁以上老年人有1/3存在不同程度的听力障碍，易造成多服药或少服药，或者将服药时间混淆。特别是一天一次、两次、三次用药最易混淆。

3、记忆力

由于老年人近期记忆减退，对医生交代的服药法易遗忘或混淆，导致漏服或重复服药现象。医院，给老年人药物要一次一次给，不要给一天或几天的药。老年痴呆症、抑郁症或独居孤寡老人，更易发生上述问题。

4、阅读能力

文化水平低或视力下降而不能阅读和使用说明书，存在盲目用药问题；其他如获取药物能力、打开药瓶的能力、吞咽能力、发现不良反应能力也不同程度影响老年人的用药。

（四）心理-社会状况评估

了解老年人的文化程度、饮食习惯、家庭经济状况，对当前治疗方案和护理计划的了解、认知程度和满意度，家庭的支持情况，对药物有无依赖、期望、恐惧等心理。有的老年人服药常常自作主张，背着医生和家属拒服某种药物，或擅自增减药物剂量或用药次数；有的认知偏颇，迷信名、贵、新药或者广告引导下吃药；有的大量摄入补益中药或保健食品。

（五）疗效及检查数据的评估

选择正确的药物、剂量、途径、时间、部位、浓度及持续时间至关重要。应对患者的临床体征和症状及有关实验室数据动态进行检测，定期分析药物的利弊，不断完善药物的治疗方案。

二、选药要有科学性

老年人用药要做到科学合理，就必须在正确诊断的基础上，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物。临床医生必须熟悉了解药物的全部特性，再结合患者的病因、病情、病种、机体的功能状态和老年人的特点等情况综合分析比较，找出主要问题和问题的主要方面，权衡利弊，决策用药。

三、密切观察和预防药物的不良反应

老年人长期用药，用药种类多、剂量大，常为发生不良反应的主要原因。常见的药物有：

（一）抗生素类

1、氨基糖甙类抗生素

如庆大霉素、卡那霉素、阿卡米星均有肾毒性和耳毒性，尽量少用，必须用时减量。

2、青霉素

青霉素用量越来越大，但老年人使用剂量过大可引起中枢神经系统的不良反应，如意识障碍、惊厥、癫痫样发作甚至昏迷等症状。

3、复方新诺明等磺胺药

对肾脏均有毒性，且较年轻人更易出现晶尿，使用时要多喝水并碱化尿液。

4、喹诺酮类药物

氧氟沙星、加替沙星等在静脉给药时易引起神经系统不良反应，老年人发生率较高，表现以精神异常和癫痫为主，易出现肾脏不良反应，因此使用时应调慢输液速度。

（二）利尿药

利尿药可以引起脱水和体内电解质失衡，使用中应密切观察；尽可能在白天给药，防止因尿频影响老年人的夜间睡眠；记录24小时出入量，观察有无低钾、低钠引起的嗜睡、肌无力、腹胀、室性心动过速等。

（三）降压药

老年人高血压患病率高达40%左右，抗高血压药是常用药物。一般易用较温和的药物，从小剂量开始，以免造成心血管意外。老年人对压力感受性反应较差，易引起体位性低血压，进而导致晕厥、昏迷、衰竭或骨折。注意动态监测血压，起立动作宜缓慢，坚持长期用药。

（四）强心、抗心律失常药

地高辛大部分经肾脏排泄，老年人地高辛清除率平均降低50%，常规剂量就可引起中枢神经障碍或严重的心脏毒性。故开始剂量要低，以后根据药效适当调整，必须在医生指导下使用，并严密观测。利尿药和强心甙合用要注意发生强心甙中毒。普萘洛尔、美托洛尔，应减量使用。一些药物首次使用，由于机体尚未适应而引起不可耐受的强烈反应为首剂效应，可以从小剂量开始，或调整为临睡前给药。

（五）抗凝血药

尤其老年妇女，用肝素后出血发生率增加，要避免和阿司匹林同用。

（六）镇静催眠药

失眠时应当寻找失眠的原因和非药物处理方法，使用镇静催眠药宁可应用短效和中效的半衰期＜24小时的苯二氮卓类。积极预防跌倒和骨折。

（七）降血糖药

个体差异大，监测血糖，调整剂量，减少低血糖反应。

（八）镇痛药

非甾体抗炎药易引起消化道溃疡和上消化道出血。布洛芬、双氯芬酸、双水杨酸酯较少引起上消化道出血，与华法林合用则其危险性增加10倍以上。饭后服用，可以减少胃肠刺激；加用奥美拉唑或兰索拉唑，能降低形成消化性溃疡的危险性。

（九）糖皮质激素

临床应用较多，具有抗炎作用，用于多种自身免疫性疾病。但副作用多且重，必须慎重使用，严密观察，及早干预。常见的副作用有:物质代谢和水盐代谢紊乱，诱发或加重感染，消化系统并发症，骨质疏松及椎骨压缩性骨折，心血管系统并发症，易发生白内障和青光眼等。

（十）抗帕金森病药

左旋多巴常用，易引起恶心、呕吐、低血压、晕厥、定向障碍等严重副作用，应小剂量服用并严密观察。安坦药在用药一个月后才出现效果，应先介绍用药的半衰期。

三、提高老年人服药的依从性

（一）服药依从性差的原因

1、用药知识缺乏

患者不重视药物的副作用，在非正规医疗机构用药、多科就诊多处方用药、剂量不准确、服药方法和方式不当或未完全按照服药要求用药以及不合理配伍用药等。

2、对于治疗用药存有误区

⑴药越补越好，药越新越好，药越贵越好。

⑵漏服下次加倍补回来。

⑶症状控制不佳随意加药、换药。

⑷症状缓解即停药。

⑸人家吃得好的药自己就跟服。

⑹看广告买药。

3、认知能力和理解能力下降

老年人文化程度不高、健忘、行动不便、视力不好、药品说明复杂模棱两可及字体太小，不能正确认知疾病与治疗；过高估计自己的药品知识，对一药多名、复方药物使用不当，药物剂型过多、规格多而造成的重复用药，或者是药物滥用、不合理应用造成的危害认识不足。

4、记忆力减退

多导致错用、漏用、重复用药。

5、心理因素

补药、食补、维生素随意乱补，降压药、激素、维生素、抗结核药等药乱用、乱停。

6、经济和家庭因素

小病不就医，大病乱投医。对老年人患病，有的家庭支持力度不够或没有经济能力支持，自己在药店擅自购药、擅自服用剂量、不对症下药、不观察副作用；有的家庭自以为有钱，要求医生开最新的药、最“好”的药、最补的药，不知道循序渐进，或从最小剂量开始，或个体化用药及对因治疗。

（二）护理措施

1、对医护人员老年人用药进行再培训，充分认识老年人用药的特殊性、复杂性。

2、对住院、公寓老人，护士应按时将早晨空腹服、饭前服、饭后服、睡前服的药物分别送到老人手上，协助其服下。对居家社区老人，医务人员应定时随访治疗后反应，及时调整药物剂量及药物种类；耐心说服患者自觉按医嘱服药；嘱咐家属密切配合，做好监督工作。

3、对居家老人应交代家属照顾老人服药，对独居老人服药自理存在问题社区护士应上门服务。

4、开展用药健康教育。正规教育太少，广告误导太多是社会问题。利用媒体进行健康用药教育很有必要。

5、建立完善社区老年护理和全民老年医疗护理保险。

四、加强药疗的健康指导

老年人用药要有明确的治疗目的和适应症，在用药前要全面了解老年患者的病史、体征及相关辅助检查结果，了解既往和现在的用药情况，认真分析病情和仔细寻找临床证据，以便做出正确的判断或诊断，然后有的放矢，对症下药，合理选择药物品种。注意选择主要药物进行治疗。

（一）口服用药指导

1、用药观察

严格遵循医嘱用药，留心观察疗效、全身变化，有无皮肤瘙痒、红斑、头晕、无力等，一旦出现严重反应，立即停药就医。

2、服药时间

需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物要按要求服用。如胃肠解痉药阿托品要饭前服；消化药盐酸、胃蛋白酶等饭时服；心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服硝酸甘油片可预防发作；对胃有刺激的药物如阿司匹林等需饭后服；镇静催眠药需睡前服。肺结核患者、急性肝炎患者，在治疗期间症状缓解后中断用药，则很快便使致病菌产生耐药性，应按疗程服用。

3、服药的用水

内服药片或胶囊时，宜服ml水送服，水量过少药易粘附食管壁上，既刺激食道，又延误治疗。铁剂或抗精神病药不与茶饮料同服，因易形成不易吸收的沉淀。磺胺类药物大多在尿中溶解度低时析出结晶，易引起结晶血尿、尿痛等，故服用时需大量饮水，或服同等量的碳酸氢钠。

4、服药的体位

用药姿势最好是站立，坐位也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。

5、用药方式

舌下含服硝酸甘油者不可吞服，控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服。

6、用药配伍

维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4-5小时；红霉素不可与普鲁本辛同服，若需要间隔2小时后服用。链霉素与庆大霉素等氨基甙类避免任何两种同用，并提示病人用药期间注意听觉反应。

7、定期复查

对造血系统有抑制的药物要注意复查血常规，对肝脏、肾脏有损害的药物定期复查肝功能和肾功能。老年人用镇静催眠药、抗精神病药、解热镇痛药、抗高血压药、利尿药、抗凝血药等不良反应发生率高，需定期随访，必要时进行用药监督。

8、用药后特殊反应

如服用维生素B2使尿呈现黄绿色，利福平服用后尿、唾液、汗液等排泄物呈橘红色，铋盐可使粪便成黑色等，为正常药物的颜色，不必疑虑，坚持服药。

（二）注射用药指导

1、用药前了解患者有无过敏史和药物不良反应史。核对床号、姓名、药名、规格、用法、用量及时间，注意药品的外观和失效期。用药中观察药物反应，并对不良反应做出处理。

2、避免在瘫痪肢体注射和在血液透析造瘘血管静脉注射。

3、静脉给药时，要注意有无配伍禁忌，一些药物的稀释和溶解是否符合规定和要求，控制滴注速率；加压输液时应正确掌握输液泵的使用，严密观察。避免擅自调节输液速率。

4、严密观察输液局部有无渗漏坏死。

（三）家庭药品选购的指导

“医院，小病到药店”，是越来越多人的习惯，但一旦“吃错药”，就会危及健康。家庭药品选购的一般原则：

1、选药要正确

第一医院检查，只有疾病诊断正确，才能用药准确。第一次用药最好也是遵医嘱选用。如果是慢性病，可延续前药处方到药店购买。非处方药可以自行判断、购买和使用，但要明确治什么病，仔细询问药剂师所推荐的药品、适应症、副反应和用法，对症和无禁忌症才能购买。如果老人病情复杂、严重，医院请医生诊治，以免耽误治疗。

2、选疗效高毒性低的药物

一种病有多种药，或一种药治多种病。首选那些个体疗效敏感、毒副作用最小的药物。“是药三分毒”，有些药效果虽好，但毒、副反应很大严重；有些药见效缓慢，但毒副反应却小。

3、到有《药品经营许可证的药店》购药，并要求药店开具票据。仔细查看药品说明书，必须注明药品的通用名称、成分、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌症、不良反应和注意事项，标志不全的不能购买。

4、不要盲目随从广告

有的广告故意夸大药品功能神乎其效，有意无意忽略副作用，误导患者。

（四）老年人家庭用药的注意事项

1、有过敏体质的人服用药物应特别谨慎。如速效感冒胶囊中含有阿司匹林或扑热息痛等成分，有过敏者慎用。

2、有慢性肺心病或肺功能不全者，服用止咳化痰药的同时，不能服用催眠药，以免抑制呼吸功能，发生危险。

3、有慢性胃炎或胃十二指肠溃疡，尤其发生过消化道出血者，要避免使用阿司匹林或消炎痛等药物，以防刺激性疼痛和诱发上消化道出血。

4、高血压、冠心病患者，若发生头痛、头晕等症，首先应测量血压，而不要盲目的自行服药，或加大剂量，以防血压下降幅度过大，酿成危险。

5、心律失常患者病情复杂，须经医生确诊后指导用药，决不能根据药品广告或说明书自行选用。

6、药物的联合应用，合理的能增强疗效，减少和消除药物的不良反应；不合理的，会导致药物降效、失效，甚至产生毒性反应。因此，要有医师指导。

7、用药过程中，切记：症状好转后自行停药，时断时续；不能随意更换药品；自觉症状突出则擅自加药，堆积疗法；私自乱服补药；应用糖皮质激素突然停药等。因为这样可能使人体对药物产生耐受性、病原体对药物产生抗药性、药物配伍禁忌失调，而且还可能发生过敏、交叉感染、肝肾损害、蓄积中毒等药源性疾病。

8、药物的禁忌，“禁用”是指药物使用后，一定会产生不良反应；“忌用”是指使用后，很可能发生不良反应；“慎用”是指可以使用，但须密切注意有无不良反应；一旦出现，立即停用。

9、用药者勿轻信药店、广告的夸大宣传，勿过高估计自己的药品知识或沿袭过去个人用药经验，勿轻信非专业医疗人员（如一般大众或患者）的推荐，在专业医师指导下用药，能较少地减少不合理用药。

（五）老年人家庭用药管理

1、注意药品的标签

购进的瓶、袋、盒等原装药品，最好保留原标签。非原装药，没有标签的药品，应装在棕色瓶中，外贴纸片，表明药品名称、用法、用量、药的作用和慎用、禁忌症。另外，还要把装入日期、出厂日期、药品有效期注明。外用药品，最好用红色标签或红笔书写，以便区分，防止误服。

2、注意药品的存放

药品存放的地点应是比较避光、干燥、密封、阴凉处，不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方；内服药和外用药不要混合存放以免错用；中药材不易放在冰箱中贮存，因冰箱内潮湿，久置易发霉。

3、注意药物的有效期

超过有效期的药物不仅失效，而且许多药物还会产生或增加毒性和副反应，如贮存一年的维生素C不仅药力会减少一半，而且还可以导致肾结石。

4、定期清理药品

家庭药箱应经常清理，将那些国家明文规定的淘汰药品、过期药品、霉变药品(药片变色、松散、潮湿、有斑点，胶囊有粘连、开裂，丸药有虫蛀、霉变，糖浆、膏滋类药发霉、发酵，药水浑浊沉淀，眼药水浑浊有絮状物等情况时）以及标签不全的药品等及时丢掉，更换新药。如果老人自己不能清点，可由社区护士上门整理药柜。

本章小结：老年人机体老化，疾病增多，用药增多。自身特点决定其用药的特殊性，主要是用药剂量减少；其次不同疾病使用不同药物都有其不同之处。把握老年人用药基本原则和常见的不良反应，进行药物疗法的正确指导，如评估老年人用药情况、科学选药、积极预防各类常用药物的不良反应、用药纠错和护理、不同用药途径的指导、用药选购和注意事项、用药的家庭管理等，可以达到用药治疗的目的，并减少不良反应的发生。对医护人员、老人本人及家属都至关重要。

警告读者：《老年护理学问》共八章二十五集全部发布完毕。在老龄化严重和老人自我养护与家庭、社会养护已成趋势的今天，通读、研读此文对家庭和个人都是必须，希望您能从中受益。本平台将陆续推出老年养护相关知识，敬请期待。