陈旻湖克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程

克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程

何瑶陈旻湖(医院)

中华消化杂志,

,36(07):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.

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CD已成为近十年消化领域最热门的话题，尽管对这一疾病的认识正逐渐加深，但困惑亦随之增加。一方面，困扰了人类数百年的结核病在中国依然猖獗，另一方面，CD患者例数却以相当惊人的速度在中国增加着。CD与肠结核临床表现惊人相似，但在某些处理措施上却截然相反，治疗CD的关键手段如免疫抑制剂、生物制剂，可使结核病复燃、播散，误诊误治会导致非常严重的后果，因此鉴别CD与肠结核意义重大。

最初也最为朴实的做法是尝试寻找阳性率高的诊断"金标准"。遗憾的是，至今CD的诊断仍主要依靠综合判断和对疾病的随访(至少1年以上，符合CD的病程)[1]；而肠结核诊断的"金标准"(典型干酪样坏死性上皮肉芽肿、抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性)阳性率极低[2]。因此，各种寻找兼具高敏感度和特异度的诊断标准的努力一直"在路上"。

通过对传统的诊断方法包括临床、内镜、影像、病理、PPD，以及诊断性抗结核治疗的研究，大大提高了临床医师对CD和肠结核的认识，如临床表现同时有活动性肠外结核者提示为肠结核，有肛周病变、肠内外瘘则提示CD，但伴有活动性肺结核的肠结核患者比例极低，肛周病变亦可见于肠结核患者，仅依靠临床特征无法获得满意的鉴别诊断结果。典型的结肠镜下特征，如纵形溃疡、铺路石样外观提示CD，环形溃疡提示肠结核，但这些指标受检查者主观影响较大，理论上要求有统一的标准，且检查者能准确把握标准才具指导价值，如诊断纵行溃疡要求的溃疡长径≥4cm，诊断环形溃疡要求的溃疡周径≥1/2肠周等[2]。此外，临床上仅约20%～30%的病例具备上述典型内镜下征象，故目前内镜下诊断仍在很大程度上依赖于检查者的临床经验。内镜下活组织病理检查仅能给出倾向性的结果，如肉芽肿的大小、数量、部位、是否融合等指标，其在CD与肠结核中存在一定差异，但鉴别诊断的敏感度和特异度均不理想[3]。在此状况下，由于担心误诊而误用免疫抑制剂的不良结局，过度的诊断性抗结核治疗难以避免，而随着多药耐药结核分枝杆菌的增加，希望依靠诊断性抗结核治疗的方法做出最终诊断的目标亦难以实现。

近年随着诊疗技术的发展，对CD和肠结核的鉴别诊断取得了长足的进展，如传统的小肠钡剂造影已让位于计算机断层扫描小肠造影(







































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