结核病的早期筛查从被动发现到主动出击

↑点击上方蓝色“医学界呼吸频道”加 　　结核患者不就医或者延迟就医在一些国家，特别是低中等收入国家，现存的发现结核病例的方式主要是被动的发现，即等着患者（如果经济条件和医疗条件允许）自己来寻求医疗救治。这种方式虽然能发现大量的患者，但寻求救治的患者一般已有了明显的症状，可能早就在家庭、群体之间发生了传播。大量没有寻医的患者对公众健康存在极大的隐患。

　　WHO估计每年大约有万的结核患者未被检测到，不仅使得结核感染患者不能及时诊治，同时也加大了家庭和社会群体之间的传播风险。

　　上述不利因素提醒我们在结核病控制中早期筛查尤为重要，那么，具体而言，我们应该怎么做呢？

先发制人--主动出击筛查

　　患者不来，我们就主动去找他们。在《柳叶刀》的一篇结核相关文献中，提出了一个重要的观念变革--在世界范围内推广“在高危群体中去主动发现病人”.

　　结核的高危人群主要包括两类。一是和结核确诊患者有密切接触的亲属和在共同生活环境（工作点、监狱等）中的人员；二是基于各国结核病流行趋势不同的特定人群，如囚犯（俄罗斯），流浪人员（美国），HIV患者（HIV发病率高于5%的国家），22个结核高负荷国家的广大人群等。

　　主动发现患者主要包括两个方面的内容。

　　1.针对确诊的患者的亲属和与其密切接触的人员：一旦发现了结核患者，就应该要求其亲属和与其有密切接触的人员到医疗机构进行结核病筛查。同时，也需在条件允许的情况下主动去患者的家庭及其生活环境中进行筛查。

　　2.根据各国结核病感染的特点，具体选择高危人群进行筛查。

　　1）HIV患者：虽然我国整体的HIV发病率达不到5%,但因为HIV感染的人数逐年上升，临床中应该提高门诊HIV患者的重视程度，尽可能对其进行结核病筛查。

　　2）选择结核病高发区域进行普查。我国是结核病高负荷国家之一，且是人口大国，进行结核病普查显然是不现实的。因此，基于各地区结核发病率的差异，选择发病率高的地区（经济欠发达地区、下级乡镇等）进行普查是一项值得考虑的举措。

　　3）医院感控工作，防止结核院内感染。医院经常出现人满为患的情况，应该做好医院感控工作，防止结核院内感染。保证候诊区的通风，及时发现、隔离疑似病例都是有效的手段。

先利其器--早期筛查的手段

　　确定了高危人群，找到了疑似病例，又该怎样确定他们是否真的感染了结核呢？

　　传统的结核确诊手段，需要考虑影像学、细菌学、临床表现、分子生物技术等许多方面，如：（1）询问病史和症状，体格检查。（2）胸片、CT等影像学检查。（3）痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌。（4）痰培养找结核杆菌。近年发展起来的分枝杆菌快速培养、鉴定和药物敏感性检测技术使原来培养所需时间大大缩短。（5）结核菌素（现一般用PPD试验）。（6）抽血查结核抗体。（7）结核特异性反应T细胞的细胞因子释放试验如T-SPOT及QuantiFERON-TB检测方法，有助于鉴别结核分枝杆菌感染，区别于卡介苗接种和其他大多数非结核分枝杆菌感染。（8）结核杆菌聚合酶链反应（TB-PCR）+探针检查。近年开展的分枝杆菌基。因芯片检查技术、巢式PCR+反向点杂交分枝杆菌鉴定及耐药基因检测技术，使结核菌鉴定及药物敏感试验时间缩短到只需几个小时，为耐药结核病的及时合理治疗提供了方便。（9）纤维支气管镜检查，包经支气管镜活检、刷检，支气管肺泡灌洗或冲洗液获取标本进行细菌学、细胞学及病理学等检查。（10）临床标本的噬菌体分析方法。（11）经皮穿剌肺组织病理活检。（12）肺外淋巴结或其它器官的病理活检。但是，传统的确诊方式费时费力，并不能满足早期筛查快速简便的要求。

　　各种新技术手段能够极大的提高检测的速率和准确性，在早期筛查中，应该尽量考虑这些手段的运用。如：（1）核酸扩增技术（MTD，Genprobe等）是美国疾病控制预防中心（CDC）推荐的用于诊断活动性结核病的技术；（2）目前世界范围内广泛开展的XpertMTB/RIF检测更是一项在核酸扩增技术基础上发展的新型技术，不仅能快速准确检测MTB的存在情况，还可以检测重要抗结核药物--利福平的耐药情况。另外，抗体检测（ESAT-6）和呼吸或者尿液中挥发性有机化合物的检测等其他相关辅助技术正在研究改进中，是否能够用于快速早期诊断也是需要进一步







































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