专家解读赖克方教授伴你读年版

导读

为了让中国咳嗽指南更好地适应基层医生的需要，中华医学会组织中华呼吸病学分会及全科医学分会专家，重新制定了《咳嗽基层诊疗指南（年）》，发表于年3月的《中华全科医师杂志》。

本期小编给大家介绍版《咳嗽基层诊疗指南》的主要特色，以及与年版《咳嗽的诊断和治疗指南》的差异。

本期非常荣幸地请到了本次指南的执笔和审校专家中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长赖克方教授为大家解读指南。

本期专家

赖克方教授

?博士、教授、博士生导师

?呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸健康研究院临床实验部主任

?中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长

?ERJOpenRes副主编，JTD编委，中华哮喘杂志常务编委，国际呼吸杂志，中华肺部疾病杂志，中国呼吸与危重症监护杂志，中国临床医生杂志编委

?美国ACCP咳嗽指南委员会专家组成员，ERS慢性咳嗽指南委员会专家组成员，欧洲呼吸协会咳嗽联盟国际顾问，国家新药评审中心专家，国家自然科学基金评审专家

?我国首部《咳嗽的诊断与治疗指南》起草者

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在社区人群中，慢性咳嗽的患病率约为10%，慢性咳嗽至少占专科门诊的1/3[1-4]。慢性咳嗽给患者的工作和生活带来严重影响。因此，自年起,我国中华医学会组织相关专家，起草和修订了符合我国国情的咳嗽相关诊疗指南。

今天，小编伴你一起读最新版咳嗽基层诊疗指南：

01、概述

定义与分类

咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。

表1.咳嗽的分类

02、病因与发病机制

（一）病因

表2.咳嗽与相关病因

（二）病理生理机制

疾病状态下的非自主咳嗽由完整的咳嗽反射弧参与完成。咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。咳嗽感受器、传入神经以及高级中枢的任一环节受到影响，都有可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广，多系统的患疾均可引起慢性咳嗽。

图1.慢性咳嗽的机制[7]

03、诊断方法与原则

★（一）病史

★（二）查体

★（三）辅助检查

1．X线胸片

建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查。

2．外周血常规：

白细胞计数和中性粒细胞分类增高提示细菌感染。

3．气道可逆性检查（细化点）：

可考虑简易峰流速（PEF）监测或手持式简易肺功能仪，通过监测PEF日平均变异率明确是否存在气流可逆性受限。如连续1周以上监测的PEF日平均变异率10%，则提示气流可逆性受限。

4．肺功能检查（细化点）：

通气功能和支气管舒张试验主要用于诊断典型哮喘、部分CVA和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。

支气管激发试验主要包括乙酰甲胆碱和组胺支气管激发试验，用于检测气道是否存在高反应性。支气管激发试验阳性是诊断CVA的重要标准，在病史、症状、体征以及其他基层检查结果提示CVA可能时，应考虑尽早完善激发试验避免延误病情。

在中国咳嗽的诊断与治疗指南（版）[6]中，除了X线胸片以外，肺通气功能+激发试验与诱导痰检查为慢性咳嗽的一线检查，有条件的单位可联合使用。

5．诱导痰细胞学检查（细化点）：

诱导痰嗜酸粒细胞数增高（2.5%）是诊断EB的主要指标，亦可用于CVA的辅助诊断[8]。诱导痰检测有助于指导吸入糖皮质激素（ICS）应用，使慢性咳嗽患者获益。许多患者痰嗜酸粒细胞比例与血嗜酸粒细胞比例并不平行，这一点需要注意。

6．呼出气一氧化氮（FeNO）检测

是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，在无法实施诱导痰检测的医疗机构可作为一种补充。

7．变应原皮试和血清IgE检查

用于检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病的诊断。

8．24h食管pH值-多通道阻抗监测

是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。

9．CT检查（新增点）：

X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等一些胸部X线检查不易发现的病变。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。

10．支气管镜检查

不作为慢性咳嗽的常规检查。

04、急性咳嗽的诊治

急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征象之一，如急性心肌梗塞、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要医院。具体诊治流程见图2（新增点）。

图2急性咳嗽的诊断流程图

05、其他亚急性咳嗽的诊治

亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亚急性阶断[9]。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。

有时候需要注意，一些所谓"顽固性感染后咳嗽"的真正病因可能为EB、CVA和GERC，单纯依靠上呼吸道感染病史和症状诊断感染后咳嗽有可能会造成部分漏诊，建议治疗效果欠佳者必要时完善进一医院。具体诊治流程见图3（新增点）。

图3亚急性咳嗽的诊断流程图

06、慢性咳嗽的治疗原则

慢性咳嗽是咳嗽诊治中的难点，基本思路可参考以下原则：

（一）重视病史

（二）根据病史选择有关检查，由简单到复杂

（三）先考虑常见病，后考虑少见病

（四）诊断和治疗两者应同步或顺位进行

（五）治疗有效是明确病因诊断的前提

（六）符合转诊条件时应转诊至上级机构进一步诊治

07、常见慢性咳嗽病因诊断及治疗

★（新增用药剂量及疗程）

（一）UACS/鼻后滴流综合征（PNDS）

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。

（二）CVA

CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一[10]。

（三）EB

EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。

（四）GERC

因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。

（五）AC

临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。国内研究结果显示，AC是慢性咳嗽的常见原因。

08、其他常见慢性咳嗽病因诊断及治疗

★（新增用药剂量及疗程）（略）

（一）慢性支气管炎

（二）支气管扩张症

（三）气管-支气管结核

（四）ACEI和其他药物诱发的咳嗽

（五）支气管肺癌

（六）心理性咳嗽

（七）其他少见和罕见慢性咳嗽病因

总的来说，慢性咳嗽的病因诊断应结合病史、体格检查和相应检查，循着科学的思路明确诊断，具体流程可参考图4。

图4慢性咳嗽病因诊断流程图

注：ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO呼出气一氧化氮；UACS上气道咳嗽综合征；PNDS鼻后滴流综合征；CVA咳嗽变异性哮喘；EB嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜纤维支气管镜；SPT过敏原皮试；IgE免疫球蛋白E；GERC胃食管反流性咳嗽；AC变应性咳嗽；a峰流速平均变异率10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准；bFeNO检查不可作为病因的确诊依据，但可以作为嗜酸粒细胞性炎症相关咳嗽的参考；c对于经济条医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行经验性治疗，如果经验治疗无效，则医院进行检查诊断，以免延误病情。

09、慢性咳嗽病的经验诊治

（一）经验性治疗的基本原则

（二）具体实施的方法与流程（更新点）

10、镇咳与祛痰治疗

★（新增用药剂量及疗程）

11、中医中药治疗

略

12、转诊指征

★（更新点）

执笔专家：赖克方陈如冲审校专家：赖克方

致谢：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组

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参考文献（您可以下拉查看完整文献）

[1]赖克方,李斌恺,王法霞,等.慢性咳嗽患者的诊疗现状调查[J].国际呼吸杂志,,31(9):?.DOI:10./cma.j.issn.?X....

[2]LaiK,PanJ,ChenR,etal.EpidemiologyofcoughinrelationtoChina[J].Cough,,9(1):18.DOI:10./??9?18.

[3]ChungKF,PavordID.Prevalence,pathogenesis,andcausesofchroniccough[J].Lancet,,():?.DOI:10./S?(08)?4.

[4]MoriceAH,JakesAD,FaruqiS,etal.Aworldwidesurveyofchroniccough:amanifestationofenhancedsomatosensoryresponse[J].EurRespirJ,,44(5):?.DOI:10./.17813.

[5]IrwinRS,FrenchCL,ChangAB,etal.ClassificationofCoughasaSymptominAdultsandManagementAlgorithms:CHESTGuidelineandExpertPanelReport[J].Chest,,(1):?.DOI:10./j.chest..10..

[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南()[J].中华结核和呼吸杂志,2,39(5):?.DOI:10./cma.j.issn.?.2.05..

[7]StuartBMazzone,KianFanChung,LorcanMcGarvey.Theheterogeneityofchroniccough:acaseforendotypesofcoughhypersensitivity[J].LancetRespirMed.,6(8):-.DOI: