疑似结直肠癌时,确诊所需的检查都有哪些

尚方慧诊

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关键信息

如果任何疑似结直肠癌症状持续数周或变得更严重，建议立即赴普外科（大肠外科）就诊。

结肠镜检查仍然是疑似结直肠癌症患者的检查金标准。医生可以借助结肠镜在整个大肠中定位并活检病变，检测多发肿瘤，并去除息肉。

确诊结直肠癌的金标准是对活检组织进行病理检测。

肿瘤标志物CEA、CA19-9等均不作为诊断结直肠癌的依据。但是对于经过病理确诊了的结直肠癌，CEA在结直肠癌患者的随访监测中有较高的价值。

建议所有确诊的结直肠癌患者接受MSI检测，明确：遗传问题、早期癌症是否从化疗中获益，以及晚期/转移性结直肠癌是否从抗PD-1药物中获益。

无论患者家族史如何，建议所有的新发结直肠癌患者和子宫内膜癌患者检测MSI或通过IHC检测MMR蛋白缺失来检测林奇综合症。如诊断有林奇综合症，相关家属也需要进行检测并作遗传咨询。

结肠癌和直肠癌从生物特性上是单一类型的癌症，但其解剖位置的差异导致这两种癌症治疗方式差异较大。直肠癌手术比结肠癌更为复杂，越来越多的患者从直肠癌术前新辅助放疗或放化疗获益，这包括更多的保留肛门的可能，远期毒副作用更少，局部控制率更高。但这些直肠癌患者的选择，需要术前准确的分期，因此直肠癌术前分期的影像检查和结肠癌略有不同。

建议阅读此前的两篇文章，了解结直肠癌的解剖、家族风险、治疗差异等，这对于更好的了解本文内容大有助益。

都是大肠癌，结肠癌和直肠癌到底有什么区别？

结直肠癌的家族遗传、患病风险、预防和筛查

警惕结直肠癌的体征和症状

结直肠癌可能不会有明显的症状，但如果出现症状，可能是如下一种或多种表现：

排便规律发生变化，且持续时间超过数天：例如发生腹泻，便秘或大便变细

肠道没法完全排空

直肠出血

粪便带血，大便颜色变成褐色或柏油色

原因不明的缺铁性贫血，即红细胞计数减少

腹部不适，包括频繁的腹部胀痛、胀气、胀满和肠痉挛等

持续感到虚弱和疲劳

体重无故减轻

结直肠癌常常会出血到消化道，虽然有时粪便中会有血或使粪便看起来颜色更深，通常情况下粪便看起来是正常的。但随着时间推移，失血增加可能导致血红细胞数目下降（贫血）。有时，结肠直肠癌的第一个体征就是血液检查显示红细胞计数下降。

有这些症状的人大多数通常是由结肠直肠癌以外的病症引起的，例如感染，痔疮或肠易激综合等。但是，如果你有任何症状持续数周或变得更严重，需要立即就诊，以便查明原因，并得到最好的治疗。

（疑似）结直肠癌诊断概要

疑似结直肠癌的就医：

当出现上述症状表现中的一个或多个时，医生可能怀疑结直肠癌。对一些无症状的结直肠癌，有的病人是通过对高危人群的常规筛查发现的。如果你有任何症状持续数周或变得更严重，建议就诊于普外科（大肠外科）。整体而言消化内科的医生接触到的肿瘤患者较少，不太具备肿瘤这方面的思维，有时可能当成消化不良等良性疾病来处理，可能造成癌症病情的延误。

一旦怀疑结直肠癌，接下来的检查可能是结肠镜检查、钡灌肠或计算机断层结肠造影术。然而，确诊需要获得活检组织进行病理检测，这通常是通过结肠镜检查来完成的。大多数在结肠和直肠中发生的组织病理学类型是腺癌。

疑似结肠癌或直肠癌时，初始诊断评估需要进行：

病史和体格检查。

直肠指诊。

结肠镜检查。

活检确定病理：这是诊断癌症的金标准。可阅读一文读懂结直肠癌病理报告了解更多内容。

肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）等测定，但肿瘤标志物不能作为结直肠癌确诊标准。

活检组织免疫组化检查（IHC）检测MMR情况或行MSI基因检测。

必要时活检组织行RAS等基因检测。

分期评估以指导治疗。临床评估和分期可包括以下内容：

直肠指诊：直肠指诊和/或直肠阴道检查和直肠镜检查来确定保肛手术是否可能。

全结肠镜检查：全结肠镜检查排除肠道其他部位的癌症。

计算机断层扫描（CT）：CT扫描排除转移性疾病。

磁共振成像（MRI）：MRI对软组织显示清晰。腹部和骨盆的磁共振成像来确定浸润深度，评估实现环肠周切缘阴性的可能，以及确定是否有局部淋巴结转移及远处转移。

直肠腔内超声检查：直肠内超声（柔性探头或刚性内镜）确定浸润深度，确定局部淋巴结转移情况。

正电子发射断层显像-CT（PET-CT）：PET-CT检查评估是否有远处转移。

癌胚抗原（CEA）：评估预后，监测对治疗的反应。能协助监测已经确诊的结直肠癌患者的病情。

其他检查：

评估整体状况的检查：血生化、血常规等

术前检查（如手术适合）：心电图、肺功能等。

结肠癌和直肠癌两种的诊断（如都需要进行的影像检查和内镜检查等）差异不大，需要特别强调的是在直肠癌的检查和诊断中：

在直肠癌分期中评估肿瘤（T）时，一些研究表明，直肠腔内超声的准确度为80%到95%，相比之下CT准确度为65%至75%，而MRI的准确度为75%和85%。经直肠超声确定转移性淋巴结受累的精度大约是70%到75%，CT准确度为55%至65%，而MRI为60%到70%。84项研究的荟萃分析，对三种方式（直肠腔内超声、CT、和MRI）进行对比，发现在评估局部淋巴结（N）没有哪一项显著优于其他检查。但是因为技术上的困难，直肠超声可能无法准确评估N和远处转移（M）的分期，通常建议常规接受MRI检查来进一步明确手术前的临床分期。

直肠癌的病人，除了必须做直肠镜以外，医生经常还会要求做结肠镜。主要原因是因为包括直肠癌在内的大肠癌容易多发，如果不做结肠镜，容易遗漏结肠上第二原发的癌性病灶。

在直肠癌患者中，环肠周切缘（CRM）是一个重要的病理分期参数。用毫米单位来测量，它被定义为腹部或腹膜后软组织边缘靠近直肠癌灶的距离。因为盆腔空间狭小，癌灶周位切缘不够的话，容易造成术后的复发。因而对这一参数要引起特别的注意。

病史和体格检查

医生会询问患者病史了解可能的风险因素，包括家族史等。医生还会问患者是否有其他症状，如果有，症状从什么时候开始并持续了多长时间。最初的病史应包括排便和排尿功能状况的信息，以及男性性功能的状况。

当出现特定的症状时，可能有助于定位肿瘤并预测其局部侵犯程度。例如：

下坠感，需要排出大便的持续感觉，通常表示肿瘤可能比较大，并且较为固定。

排便痛，提示肿瘤侵犯直肠下段。位于直肠括约肌上方的大多数癌症是无痛的。疼痛表示癌症影响到了非常敏感的肛门粘膜，通常这种情况表示不适合括约肌保留手术（保肛手术）。

作为体格检查的一部分，医生会用手摸腹部的肿块或肿大的器官，也会检查患者身体的其他部位。还要进行直肠指诊（DRE）。在检查时，医生将戴上手套并将润滑过的手指插入患者直肠，以感觉是否有任何的异常区域。女性也可通过阴道检查。医生也可能检测患者粪便，来检查是否含有肉眼看不见的血液（潜血化验）。

图示：直肠指诊

直肠指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。直肠指诊在所有患者中都需要进行可以评估肿瘤累及肛门括约肌的情况，肿瘤和肛门直肠环的关系（组成括约肌的肌肉集合），直肠壁和盆腔肌肉固定的情况以及直肠阴道隔的状态。

结肠镜、CT结肠造影和钡灌肠

结肠镜检查：是检查直肠和结肠内息肉（小块隆起的组织）、异常病变或癌症的一种方法。结肠镜是一个细的管状设备，末端带有照明灯和透镜观察仪。它也能用工具来切除息肉或钳取组织样本，病理医生可把这些组织样本放在显微镜下检查是否有癌症的迹象，这个过程称为病理检查。

图示：结肠镜检查。一根细的管通过肛门和直肠插入结肠，通过光纤传输图像来寻找异常部位。

全结肠镜检查：结肠镜检查是结直肠癌最准确、最通用的诊断方法，因为它可以在整个大肠中定位并活检病变，检测多发肿瘤，并去除息肉。同时多原发结直肠癌指的是两个或两个以上不同的原发性肿瘤，在初始结直肠癌出现的六个月内诊断，病灶之间有正常肠道分隔，而不是癌症病灶的直接延伸或转移，同时多原发结直肠癌发生在至5%的患者中。当患者排除林奇综合征时，同时多原发结直肠癌发病率较低（约2.5%）；对林奇综合征或多发性息肉病患者，应提高对同时多原发结直肠癌的临床警惕。

由于同时多原发结直肠癌的发生率不低（约至5%），所有患者在手术切除前应尽可能完成全结肠镜检查。如果恶性梗阻在急诊手术前不能进行全结肠镜检查，如果可能的话，应在急诊手术的六个月内进行全结肠镜检查。

现有的数据表明，对于疑似结直肠癌患者，CT结肠造影术提供了和结肠镜检查类似的敏感度，且侵入性较小。然而，鉴于结肠镜检查可以对病变进行切除/活检，且在同一个检查过程中发现任何的多原发的癌症或息肉，在临床上，结肠镜检查仍然是疑似结直肠癌症患者的检查金标准。当因为各种原因不能接受结肠镜检查时，患者可以接受CT结肠造影术或钡灌肠，其中CT结肠造影术优于钡灌肠。

CT结肠造影术：

CT结肠成像（或虚拟结肠镜检查）检查使用特殊的X射线设备检查大肠癌和息肉，通过这个检查可以了解癌症的正确位置、大小、肠道的狭窄程度等。在检查过程中，通过一根细的插入到直肠内的管子充气，同时拍摄结肠和直肠的CT图像。CT扫描使用X射线，而不是像常规X射线一样拍摄一张照片，CT扫描仪在患者趴在检查台上时会在周围旋转的时候拍很多照片。医生使用计算机和专门的软件，然后整合这些图片到三维影像，可以显示息肉和其他异常（如癌症病灶）。

这项检查对于那些不能或不想进行更多的侵入性检查如结肠镜检查的人尤其有用。它可以很快完成，不需要镇静，可能比传统结肠镜检查带来更少的不适和更少的时间。尽管这个检查不像结肠镜那样有侵入性，但需要同样类型的肠道准备。另一个可能的缺点是，如果这个检查中发现息肉或其他可疑部位，那么可能还需要接受传统结肠镜检查来切除它们或进行活检。这项检查医院进行。

钡灌肠

钡灌肠检查中，从肛门插进一个导管、注入稀薄的钡剂灌肠后再通过X线检查，以钡剂来衬托出肠粘膜的形态改变以诊断疾病。通过多张照片与正常肠粘膜进行对比分析，能够发现结肠肿瘤、息肉、炎症、结核、肠梗阻等病变。

试验室检查

医生也可能会要求患者做特定的血液检查，以帮助确定是否患有结直肠癌。如果患者被诊断患有癌症，这些检查也可用于帮助监测疾病。

全血细胞计数（CBC）：该检查是测量血液中不同类型的细胞，它可以检测患者是否有贫血（红细胞太少）。一些结直肠癌患者会患上贫血，因为肿瘤可能已经导致了持续很长时间的出血。虽然结直肠癌经常与缺铁性贫血相关，但没有缺铁性贫血并不能可靠地排除结直肠癌。一文读懂癌症的实验室检查：抽血化验了解更多信息。

肝脏酶类：患者还需要接受血液检查来检查肝脏酶学的指标。因为结直肠癌会扩散到肝脏。但水平不高并不是一个排除肝脏转移的可靠的标志，该检测缺乏敏感性。与肝转移相关的最常见的肝酶异常是血清碱性磷酸酶水平升高。

肿瘤标志物：结直肠癌细胞有时会产生称为肿瘤标志物的物质，这些标志物可在血液中发现。结直肠癌最常见的肿瘤标志物是癌胚抗原（CEA）和糖抗原CA19-9。对这些肿瘤标志物的血液检查有时能提示人们可能患有结直肠癌，但是它们不能单独用于诊断癌症。所有这些标志物，包括CEA，检测原发性结直肠癌的诊断能力都很低。其他常规肿瘤标记物也均无较高的诊断敏感性（在癌症病人中，这些标志物升高的比例），包括CA19-9等。

此外，CEA的特异性也受到限制。有时候有些癌症患者的肿瘤标志物的水平是正常的，也有可能是正常人因一些非癌症原因而出现肿瘤标志物异常。CEA升高的非癌症相关原因包括胃炎、消化性溃疡、憩室炎、肝病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和任何急慢性炎症状态。此外，吸烟者CEA水平也显著高于非吸烟者。

由美国临床肿瘤学协会（ASCO）召集的乳腺癌和结直肠癌肿瘤标志物专家小组建议，无论是血清CEA还是任何其他标志物，包括CA19-9，均不应该用作结直肠癌的筛查或诊断。

然而，对于病理已经确诊了的结直肠癌患者，CEA水平在随访中确实有价值。ASCO指南建议，在大多数结直肠癌患者术前血清CEA水平有助于制订手术治疗计划、治疗后随访和预后评估。肿瘤标志物通常与其他检查一起用于监测已经通过病理确诊的结直肠癌的患者。他们可能帮助显示治疗的效果，或者是癌症复发的早期警示。

术前CEA：在大多数（但不是全部）研究中，术前高水平肿瘤标志物CEA具有预后意义。血清CEA水平对新诊断出的结直肠癌患者预后有一定影响。术前CEA＞5ng/ml的患者预后比同一分期CEA较低的患者要差。然而至少有一些研究表明术前升高的CEA在术后将为正常，并不是预后不良的指标。术前升高的CEA水平如果在手术切除后还不正常，则表明病灶还持续存在，需要进一步评估。

此外，应该在术后5年对II期和III期患者进行术后CEA水平的连续测定，以发现转移性疾病。手术切除病灶后CEA水平升高意味着可能有疾病复发，应及时接受影像学检查。

了解更多关于肿瘤标志物的信息，可阅读此前文章肿瘤标志物，远不是指标高低这么简单，视频医院检验科卢仁泉教授。

与其他良恶性疾病的鉴别诊断

结直肠癌相关的体征和症状是非特异性的，尤其是在出现腹痛和直肠出血的患者，需要与其他良恶性疾病做鉴别诊断。许多情况良性病变如痔疮，憩室炎，感染，或炎症性肠病引起的症状或症状都类似于肠腺癌。

对影像或内镜检查所见到的结肠肿块的鉴别诊断，包括许多良性和恶性疾病，通常需要活检和病理检查进行区分。特别是除了大肠常见的腺癌以外，需要鉴别诊断的罕见恶性肿瘤，包括卡波奇肉瘤、淋巴瘤、类癌（高分化神经内分泌）肿瘤和其他转移到大肠部位的癌症。

活检及病理检测

通常情况下，如果通过任何筛查或诊断检查发现疑似结直肠癌，那么在做结肠镜检查时都需要进行活检。在活检中，医生用穿过内窥镜的特殊器械切下一小块组织。少数情况下，可能需要通过手术切除结肠的一部分来进行诊断。

活检样本（来自结肠镜检查或手术）被送到病理科，由病理医生在显微镜下进行观察肿瘤的征兆。其他检查也可能会显示结直肠癌，但确诊结直肠癌的唯一确认的方法是病理确诊—即病理医生在显微镜下观察活检样本。

如果发现癌症，病理医生需要对活检样本做其他实验室检测，以帮助更好地分类癌症，并提供更多的信息指导患者治疗和预后。可能使用以下检测手段：

免疫组化（IHC）：一种使用抗体来检测组织样本中某些抗原（蛋白）的试验。抗体通常与一种放射性物质或染料相关，使组织在显微镜下发亮。这种类型的检测可以用来区分不同类型的癌症和分化情况（恶性程度）。

结直肠癌患者需要通过免疫组化检测MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况，只要这些蛋白有一个为阴性（-），即为dMMR。

基因检测：医生可能会在癌细胞中寻找可能影响癌症治疗方式的特定基因变化。例如，医生通常检测结肠癌细胞中KRAS和NRAS基因的变化，有些医生也会检测BRAF基因的变化。具有这些基因突变的癌症患者不能从特定靶向药物治疗中受益。

MSI基因检查：有时也会检测癌细胞看看他们是否存在微卫星不稳定性（MSI）的基因变化，目前趋势是建议每个确诊的结直肠癌患者接受MSI检测。大多数结直肠癌不具有高水平的MSI，但大多数和林奇综合征（HNPCC）有关的结直肠癌患者的MSI水平很高。

检测结直肠癌的MSI有如下原因：

遗传问题：明确哪些患者需要接受林奇综合征检查。林奇综合征的诊断可以帮助患者进行其他的癌症筛查（例如，患有林奇综合征的女性可能需要筛查子宫内膜癌）。如果患者有林奇综合征，他们的直系亲戚也可能会有，并且可能需要进行检查，这点下面会详述。

知道早期结直肠癌存在MSI可能会改变治疗方式。具体来讲，对于可切除的结肠癌患者，这些患者不需要接受术后辅助化疗（没有疗效，只有毒副作用且花费不菲）。

■I期患者，MSI-H高的患者，低风险的II期患者，术后不需要辅助化疗。

■高风险的II期患者需要接受术后辅助化疗，但不包括MSI-H高（或MMR蛋白检测为dMMR的患者）的II期患者。MSI-H是预后较好的一个标志，不属于高危（即使差分化），且临床试验证明MSI-H的患者在接受术后化疗后，5年生存率比不接受术后化疗的患者要低。

■III期患者建议在根治性手术后接受6个月辅助化疗。

晚期患者是否从抗PD-1这些药物获益：可用于结肠直肠癌细胞对特定基因突变检测阳性的人，如高水平的微卫星不稳定性（MSI-H），或错配修复基因dMMR的患者。这些药物用于癌症患者化疗后仍在进展的患者。它们也可以用来治疗那些不能手术切除、治疗后复发或者扩散到身体的其他部位（转移）的癌症患者。了解关于抗PD-1药物Opdivo的信息可阅读文章抗PD-1药物Opdivo患者手册（上）：适应征、剂量、输注、副作用，抗PD-1药物Opdivo患者手册（中）：毒副作用的监测及处理。

虽然有多个原因，但可能还是有医生不会对患者讲MSI检测的重要性，第一医患对家族遗传问题的