食道癌诊断与鉴别诊断

.食管脱落细胞学检查

细胞学检查，有确诊价值，方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低。主要为拉网细胞学检查，检查者吞下双腔管带网气囊，当气囊通过病变后将空气注入气囊，逐步拉出气囊并使其表面细网与病变摩擦，直到距门齿5cm刻度时抽尽空气取出网囊，去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色细胞学检查。采用气囊拉网法采取脱落细胞标本直接涂片，用巴氏染色是普查时发现及诊断早期食管癌、贲门癌的重要方法，其诊断阳性率可达95%以上。为了避免发生误差，每例至少要获两次阳性才能确诊。若要确定肿瘤部位可行分段拉网。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌诊断依据，使大多数人免去食管镜检查。但全身状况较差，或有高血压、心脏病、晚期妊娠及出血倾向者不宜做此检查。若有食管狭窄不能通过脱落细胞采集器时，应行食管镜检查。

2.肿瘤标志物

食管鳞癌尚未发现此种具有一定准确性的标记物。最敏感的免疫标记物鳞状细胞癌相关抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常为阴性，而在食管癌病人血清阳性率为40%～52%，并随病变之进一步侵袭、淋巴结转移、病期变晚，以及肿瘤体积加大而增高，可惜在早期癌中很少出现阳性，且不论何期之低分化癌中也是阴性。另一免疫指标为表皮样生长因子(EGF)受体。用碘25EGF结合测试发现高结合率者淋巴结转移多，预后差。其他肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA9-9等经过研究，无一能提供可靠的预后指标。

3.DNA倍体

与肿瘤之组织学关系密切，但与临床病期无关。在非整倍体病人中发现较高的淋巴结转移率及较多的食管外扩散，非整倍体与双倍体相比，在2个月内肿瘤复发率高达83%(双倍体仅为7%)，中数生存较短，5年生存率较低。但此种相关性仅适用于进展期病例。

4.X线检查

X线检查对于食管癌的早期诊断是一项重要的诊断手段。X线检查方法简便，病人容易接受。由于早期食管癌的病变多局限于黏膜层，此种细微病变X线虽难查明，但仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度，对于确认早期食管癌具有重要意义;再辅以纤维食管镜或胃镜结合细胞学检查，对于提高早期食管癌的诊断率有帮助。早期食管癌中不易显示病变，检查时必须调好钡餐，令病人分次小口吞咽，多轴细致观察才不易漏诊。中晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象。

利用食管X线造影检查或X线电视透视或录像可检查食管上端口咽部及食管下端贲门部的吞咽功能，食管腔内外病变，食管造影轴向变化，良恶性肿瘤鉴别及食管癌切除可能的估计。

为使造影对比清晰，可将钡剂与发泡剂混合在一起检查，利于观察食管黏膜及舒张度的改变、食管癌形态及合并的溃疡。在贲门癌中显示食管、贲门端的舒张度，胃底是否有软组织肿块。在X线透视下用呃气检查，令病人在钡造影时自己呃气，使钡与气体在管腔内混合达到双重造影的目的。

()常规钡餐检查：

食管钡餐检查常规在空腹时进行，多采取立位多轴透视，必要时取卧位。服钡剂后，通过X线详细观察食管的充盈、通过及排空的情况，重点注意黏膜的改变。在显示病变最佳的位置摄片，可摄充盈像及黏膜像。检查前应详细询问病史，若梗阻严重，可用稀薄钡剂，以免造成堵塞影响检查;若梗阻较轻，可用较稠钡剂以利观察，如疑有食管气管瘘，可用碘油或少量稀钡检查;如病变在颈部，为防止钡剂快速流过食管，可取头低脚高位，使钡剂在颈段食管停留时间延长。

X线钡餐检查在早期病例中的阳性率约70%左右。

(2)双重造影：

即用钡剂与空气混合，使造影更清晰，最适合于食管的表浅病变。可使用发泡剂在食管或胃内产生二氧化碳，或用胃管注入空气，或让病人咽下空气。因有气体存在，健康食管仍出现扩张，病变部位则硬化，对癌瘤大小、形态、有无溃疡皆能清楚显示，对于食管黏膜皱襞的显影尤佳(图7)。

(3)腹部加压法：

患者取仰卧位，用加压带紧压在左上腹部，使患者感到不能耐受时为止。颈段食管采取仰卧头低位，胸段食管取平卧位，腹段食管可用立位。因腹部加压，服钡剂后食管可显示极度扩张，钡剂下行缓慢，利于透视检查。对于甚小的病变亦能清晰可见。

(4)纵隔充气造影：

方法为在胸骨柄上气管旁注入氧气或空气～ml，视纵隔内压力而定。注气后以气管隆突为中心，拍正位及矢状面断层，断层间隔越密越好。根据肿瘤周围气体的分布，来推测肿瘤周围有无粘连和粘连的轻重程度。本法对判断胸段食管癌能否手术切除有一定的帮助。

5.内镜检查

可直接观察癌肿的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。硬管食管镜现已少用，目前多使用纤维食管镜或胃镜检查，纤维内镜柔软可曲，插管容易，但必须在看清管腔时推进，避免损伤管壁。纤维镜或电子镜均可放大病变，容易观察细小变化，对早期食管癌的诊断很有帮助。

纤维食管镜检查的适应证有：①早期病人无症状或症状轻微。X线无肯定发现，而脱落细胞学阳性时;②X线所见与良性病变不易鉴别，如管壁对称光滑的狭窄，类似良性瘢痕性狭窄，或象平滑肌瘤的黏膜下壁在病变;③已确诊的食管良性病变，如憩室或贲门失弛症，症状有明显加重时;④已接受各种治疗的病人的随访，观察疗效。

()中晚期食管癌表现：

镜下所见有肿块突入食管，其表现为结节或菜花样肿物，食管病变处黏膜充血水肿或苍白发僵，触之易出血，并有糜烂和溃疡，溃疡底部高低不平，覆污秽苔，癌肿近端扩张不明显。有时癌肿呈环形生长，使食管狭窄，内镜不能通过。

内镜对食管癌的诊断应该包括癌肿近端、远端的位置，病变的范围及与贲门的关系。内镜对食管癌的诊断率可达90%以上，若配合使用细胞刷可使诊断率接近00%。还可见溃疡，管腔狭窄。一般对中晚期食管癌、贲门癌通过X线造影辅以细胞学检查就可以确定诊断。

(2)早期食管癌表现：

主要是黏膜改变，镜下表现为：①肿物呈结节状、乳头状或小息肉状突向食管腔内，表面有糜烂或浅表溃疡存在;②病变黏膜粗糙，呈橘皮状，色苍白或白斑样改变;③病变处黏膜糜烂，有小凹陷，上覆白色或灰白色分泌物;④黏膜斑片状充血与正常黏膜界限不清。若不见病变，为提高检出率，对可疑病变可用%甲苯胺蓝(正常黏膜不着色，肿瘤染蓝色)或Lugol液3%～5%(正常黏膜染棕色而肿瘤不着色)染色，对辨认病灶及指导内镜下活检有一定的帮助(图8)。

6.色素内镜检查

近年来，国外较广泛应用色素内镜诊断消化道早期癌和表浅癌。食管色素内镜检查包括卢戈碘染色和甲苯胺蓝染色。

()卢戈染色：

为目前较普遍使用的一种食管染色法，特别对早期食管癌的诊断是不可缺少的方法。

成熟的非角化食管鳞状上皮内含有大量的糖原，遇碘后呈棕黄色。当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量少甚至消失，因此碘染后浅染或不染，呈非染色区。

将食管用50～00ml清水冲洗干净，经活检孔插入带喷头的塑料导管至贲门口，由下至上喷洒3%的卢戈液5～0ml，卢戈液将正常食管黏膜均匀染成棕黄色，而有病变黏膜呈现不染色区(图9)。在不染区内活检3～5块送病理检查。

有咽部不适、烧痛感、恶心、胸痛等。可于检查完后将内镜置食管入口处，由活检钳孔缓慢注入0%硫代硫酸钠20ml，可消除症状。

使用胃镜下卢戈液染色可提高食管早期癌和表浅癌的诊断率。最早此方法用于分辨胃食管黏膜连接处及评价食管炎的治疗，后被用于诊断早期食管癌。卢戈液染色法帮助肉眼难发现病变的诊断，并显示病变的范围和轮廓，同时有助于诊断多发性原发性食管癌和食管多发癌。

食管上皮的异型增生是食管癌前病变，尤其是重度异型增生。癌和异型增生的不染带多数为5mm以上不整形的明显不染带。有报道对例重度异型增生患者随访，8年内2.8%的患者发生了癌变。因此，对染色诊断存在食管上皮异型增生患者应定期随访。

(2)甲苯胺蓝染色：

甲苯胺蓝对正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色，食物残渣和溃疡白苔等也青染，因此需预先将食管内腔充分洗净。甲苯胺蓝不仅可提示癌的存在，在某种程度上还可预知癌浸润的深度。

7.超声内镜(EUS)检查

超声内镜(EUS)可以清楚显示食管壁的各层结构、大部分纵隔淋巴结、胃周淋巴结、腹腔干淋巴结以及肝左叶，因此可对食管癌的T、N分期作出精确判断。临床资料显示食管癌病人术前行EUS检查能迅速而容易鉴别病变位于食管内还是在壁外，在探测肿瘤范围、浸润的深度上EUS正确率为(90%)明显优于CT(59%)。EUS对食管癌T分期、N分期的准确性均高于CT。在评价局部淋巴结转移方面，EUS正确率(70%)也优于CT(50%)。EUS可判断5mm直径的淋巴结。EUS能分辨淋巴结与血管而确定腹腔动脉有无受到侵犯。外科医生在术前能了解到腹腔动脉附近淋巴结有可疑转移，则可先开腹探查，再行开胸手术。但EUS由于受检查范围及肺脏的影响，判断食管癌M分期的准确性为60%～70%，还不能完全取代CT的作用。内镜超声检查可因肿瘤堵塞而不能插入受到限制。此外，影像面积小，操作换能器以得到靶病灶有足够断面较困难等，为较CT不足之处，目前国内应用尚有限。

超声内镜对于食管癌术后复发的早期诊断有意义。食管癌术后复发的症状易被术后食管的良性狭窄或动力学异常所掩盖;另外，复发的病灶多见于黏膜下或管壁外，所以超声内镜对于食管癌术后复发的早期诊断优于CT和内镜。

8.CT检查

食管周围有一层脂肪包绕，所以CT能清楚地显示食管外形和食管下邻近的纵隔器官的关系。在正常的食管和相邻结构间脂肪层界限清楚，如果界限模糊或不整，则表示有病变存在。

()CT扫描方法：

常规空腹检查。病人取仰卧位，连续扫描，在扫描时吞咽～2口造影剂或空气，以便显示病变部位的食管腔。CT扫描前肌肉注射解痉剂，有助于正常段的食管扩张及明确病变范围。再静脉注射造影剂作增强扫描，以显示纵隔血管及淋巴结。扫描范围从胸骨切迹到脐水平，以显示肝及腹部淋巴结。可照局部放大像以最好地显示食管和其周围组织。上段食管癌应自食管人口开始扫描，扫描间隔cm。

(2)食管癌CT影像：

显示管壁呈环状或不规则增厚，可形成肿块突向腔内或腔外，管腔变小而不规则，或偏向一侧。CT能发现气管、支气管、心包及主动脉有无受侵，CT对判断纵隔器官受侵的灵敏度均很高，侵及主动脉检出率为88%，气管支气管为98%，心包为00%。若管壁外轮廓不清，相邻组织脂肪层消失，表明肿瘤已蔓延到管壁之外;相邻的胸主动脉、气管或主支气管，肺静脉或心包与食管分界不清，变形，提示肿瘤广泛浸润。如CT见食管癌向腔外扩展，肿块与降主动脉，椎前软组织粘连在一起不能分开，或前壁与隆突及两侧主支气管后壁分界不清，则提示食管癌可能已侵及这些组织器官而不能手术切除。X线钡餐造影怀疑不能手术切除的病例，可作CT扫描以显示癌瘤与周围的关系，对估计能否手术有一定帮助(图20)。

(3)CT扫描分期：

99年Botet等利用食管内镜超声和动态CT扫描对食管癌的术前分期进行了对照研究，并将食管癌术前CT扫描病期分为四期。

Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁无增厚征象。

Ⅱ期：肿瘤局部的食管壁增厚。

T：肿瘤局部增厚的食管壁的厚度小于5mm。

T2～3：肿瘤局部增厚的食管壁的厚度5～5mm。

Ⅲ期：肿瘤有局部浸润的CT表现功局部淋巴结有转移。

Ⅳ期：食管癌发生远处转移。

一般认为对食管癌病人进行胸部CT扫描及上腹部CT扫描的价值在于CT扫描可以显示纵隔淋巴结和膈下淋巴结。在CT扫描断面图像上，淋巴结的大小为～.5cm或者更大，可以判断转移性淋巴结。但CT对食管病变旁淋巴结转移不易显示;对正常体积淋巴结有无转移，不能鉴别;无法确定肿大的淋巴结是炎症性抑或转移引起，更无法发现直径小于0mm的转移淋巴结。此外CT还可显示其他脏器有无转移，如判断肝转移的灵敏度为78%，特异性达00%。

9.MRI检查

食管癌表现为软组织肿块，在T权重像上病变呈中等信号，T2权重像上信号有增强，内信号不均。因可做横断、冠状及矢状而三维成像，故显示肿物的大小、外侵的程度、是否侵及邻近器官等十分清楚。能显示是否侵及气管、支气管、肺门、肺动脉、心包及降主动脉等(图2)。此外显示纵隔淋巴结肿大较CT为优，因此MRI在食管癌的分期及估计癌瘤能否手术切除，以及随诊观察方面均很有用。但设备及检查费用昂贵，限制了它的使用。

0.胸腔镜

胸腔镜对于胸部淋巴结的评价有重要的作用，还可以观察癌肿有无穿透食管外膜或侵犯邻近脏器。与腹腔镜联用可以得到比较准确的TNM分期。但对于胸膜粘连严重、凝血机制障碍及心肺功能不全者不宜行此项检查。

.腹腔镜

腹腔镜与胸腔镜联合使用可以得到比较准确的食管癌分期。腹腔镜能够直接观察肝脏、腹膜有无转移性病灶，以及检查胃周淋巴结。Bryan在腹腔镜下进行腹腔灌洗用以判断病人的预后。方法是镜下用ml生理盐水冲洗腹腔，然后回吸00ml行脱落细胞学检查，结果发现脱落细胞学检查阳性者平均存活时间为22天，而脱落细胞学检查阴性者平均存活时间为天。Bryan进一步指出脱落细胞学检查阳性者只宜做姑息性治疗而不宜手术切除。

2.其他

B超对食管癌的诊断无帮助，但腹部B超检查能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等。如有颈部淋巴结肿大的病例可行摘除做病理检查，以确定有无远处转移。气管镜虽对诊断食管癌帮助不大，但在食管上中段是否可行手术切除的估计方面有一定意义，气管正常的病例食管切除率达93%，而气管受压或固定者的切除率仅为2%。

食道癌鉴别

本病应与下列疾病鉴别：下列疾病应与食管癌鉴别，不能除外癌而各种检查又不能确定时可作随诊，至少每月复查次。

.食管静脉曲张

病人常有门脉高压症的其他体征，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。

2.贲门痉挛

也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，一般病程较长，患者多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。

3.食管结核

比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，内镜活检有助于鉴别。食管造影有三种表现：①食管腔内充盈缺损及溃疡，病变段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。②食管一侧壁充盈缺损，为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘘道形成。表现为食管壁小的突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损。为纵隔淋巴结结核，并发淋巴结食管瘘。最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。

4.食管炎

食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。

缺铁性假性食管炎　本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。

5.食管憩室

可以发生在食管的任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻ldquo;含嗽rdquo;声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。

6.食管良性狭窄

多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。

7.食管良性肿瘤

一般病程较长，进展慢，症状轻。多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或ldquo;生姜rdquo;样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈ldquo;涂抹征rdquo;，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下ldquo;滑动rdquo;现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到ldquo;滑动rdquo;。

8.食管平滑肌肉瘤

大体所见有两种形态，一种为息肉型，另一种为浸润型。息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物，肿物周界清楚，隆起、外翻。中央有溃疡，溃疡面高低不平，肿物也向腔外突出。X线表现，息肉型在食管腔明显扩张，腔内有巨大肿块时，呈多数大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜破坏中有龛影，钡流不畅，管腔受压移位。管腔外常见软组织肿块影，很像纵隔肿瘤，但食管造影时可见该肿块与食管壁相连而明确诊断。浸润型的X线表现与食管癌相似。

9.食管外压改变

是指食管邻近器官的异常所致的压迫和吞咽障碍。某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重管腔狭窄，产生严重吞咽困难症状，有时可误诊为食管癌。食管钡餐造影常可排除食管本身疾病。

0.癔球症

本病属功能性疾病，发病与精神因素有关，多见于青年女性。患者常有咽部球样异物感，进食时可消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，内镜检查可与食管癌鉴别。

.缺铁性假膜性食管炎

多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

2.食管周围器官病变

如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

赞赏

长按







































中科携手共抗白癜风
甲氧补骨脂素洗剂