续写古老的话题肺结核病的临床

　　　　　　续写古老的话题-----肺结核病的临床和诊治　　　　　　　　　　主讲者：陈佩、袁怀平老师整理：清茶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:今天晚上一起来学习结核病的临床和诊治方面甜甜兔妈:那就从最常见的临床症状说起吧，大多数结核患者的首诊症状为发热，而且以中低度热为主，午后发热多见，次日晨起降至正常甜甜兔妈:患者可伴有盗汗、乏力、食欲减退，病情进展可能出现消瘦小湖北(袁怀平)医院:为什么发热有这个节律呢？甜甜兔妈:当结核菌一次性大举进攻的时候，恰好患者的免疫功能欠佳，则容易出现稽留热或弛张热型，可伴畏寒，少有寒战，而且结核高热的患者相对而言，全身一般状态较好甜甜兔妈:患者午后发热说明结核病正在活动期，是机体的一种防御反应。一方面是结核菌生长繁殖旺盛释放大量毒素，清晨由于基础代谢低毒素吸收较少可能不会出现发热，而午后机体代谢增强，被人体吸收的毒素更多，机体出现的第一反应就是发热，甚至出现高热。另一方面是在病情进展期，肺组织不断破坏，被破坏的肺组织及其代谢产物被人体吸收出现发热，经过一天体力活动后，被吸收的物质越来越多机体表现午后发热甜甜兔妈:是机体对抗结核菌毒素的反应，也有说法提到发热与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关甜甜兔妈:所以免疫反应是参与其中的小湖北(袁怀平)医院:也就是结核杆菌被吞噬细胞吞噬以后，在细胞内疯狂反扑，大量繁殖时期，和人体免疫进行激烈的生死搏斗

　　　　　　　　　　

昊昊妈:那么炎症也可以午后热吗卜:午后发热，可能缺乏特异性小湖北(袁怀平)医院:?是的，其实很多都可以午后发热更明显，比如很多免疫病也是甜甜兔妈:午后低热的确只有各种猜测甜甜兔妈:结核病人除此之外，尚有女性月经失调甚至闭经等全身症状

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:呼吸系统症状则包括最为常见的咳嗽、咳痰，有些患者可有不同程度的咯血，约占1/2-1/3卜:结核大咯血是因为？小湖北(袁怀平)医院:当炎性因子以及结核的大量坏死累及到了大血管时会发生咳血甜甜兔妈:结核性的炎症反应使毛细血管通透性增加，可出现痰中带血；病变损伤小血管则出现咯血；大咯血多为空洞壁的动脉迂曲部位破裂可引起大咯血甜甜兔妈:出血可以来自肺动脉，也可以来自支气管动脉甜甜兔妈:咯血也容易引起结核的播散卜:咯血也与继发的支气管扩张有关？甜甜兔妈:这个应该是继发性肺结核后期迁延不愈，引起的继发性支气管扩张，多数为小量咯血

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:胸痛可以是固定的部位（比如胸膜受累）或者不固定的（考虑与神经反射有关）甜甜兔妈:气短则见于肺组织广泛破坏、胸膜严重肥厚、合并较大胸腔积液的患者小湖北(袁怀平)医院:?胸痛主要是胸廓被固定，气短主要是通气功能受限所致昊昊妈:胸闷和气短是不是一回事小湖北(袁怀平)医院:?应该不是一回事吧

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:还有两种特殊的结核表现，也简单提一下：甜甜兔妈:一个就是比较强的过敏反应：青少年女性多见，可表现为四肢大关节痛、皮肤出现结节性红斑及环形红斑，以结节性红斑多见，好发于四肢伸侧面及踝关节附近，此起披伏甜甜兔妈:还有一种无反应性结核，是一种严重的网状内皮系统结核病，表现为持续高热、骨髓抑制或类白血病反应，呼吸道症状或胸部X线表现很不明显，很容易误诊小湖北(袁怀平)医院:陈老师说的这个过敏反应就是我那天讲的Th2介导的体液免疫所致小湖北(袁怀平)医院:无反应结核又是怎么回事呢？机制是什么？甜甜兔妈:无反应结核就象结核性败血症，肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等呈严重的干酪样坏死，其中有大量成团的结核菌，但是缺乏类上皮细胞核和巨细胞反应，我觉得是一种机体的抗争，所以破坏性更大

昊昊妈:那么临床上怎么诊断败血症的呢甜甜兔妈:组织中培养出结核菌，这种特殊类型的病人临床上表现很像败血症，所以才加这个名字，不像细菌性败血症

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:下来说说实验室检查，影像袁老师已经讲过甜甜兔妈:痰涂片最临床上最常用的检查，快速、简便，但阳性率低甜甜兔妈:抗酸染色直接镜检不能区分结核或者非结核分枝杆菌，只是我国非结核分枝杆菌相对较少，涂片能找到的大多数也是结核杆菌，送检的标本除了痰液，也可以是脓液、病灶组织、纤维支气管镜刷检、灌洗液等

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:结核菌培养就更高一层啦，培养之后还可以进行药敏试验

卜:血液培养不出结核杆菌吧？甜甜兔妈:结核菌一般都是组织或者灌洗液、痰、胸水中可能会培养出，血液似乎没有培养结核菌的情况小湖北(袁怀平)医院:好像也没听过血培养，为什么呢？Lll:?结核菌抗酸染色才现形，生长缓慢，一般不做培养卜:痰培养也一般不作吗？Lll:不做，首先做浓缩集菌抗酸染色

甜甜兔妈:结核菌培养耗时较长，做的很少，但医院，是不是也是这样就不太清楚

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:PCR技术可以将标本中的微量结核菌DNA加以扩增，但是无法区别死菌和活菌，所以该项技术推荐用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸染色阳性病例用来快速区分结核和非结核分枝杆菌卜:PCR是定性还是定量？阳性就提示结核病？或者大于多少就有诊断意义？这是一种免疫性检查吗？甜甜兔妈:对的，它也是一种提示性的检查，并不是阳性就对等现患结核，PCR是定量的，对标本中的极少量的结核菌DNA加以扩增，所以有假阳性，应该进一步检查卜:上限是多少？pcr甜甜兔妈:正常值上限是小于，医院的化验单是这么定的，这个不一定都一样

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:还有现在临床常用的T-spot，T细胞斑点试验

卜:T-spot的敏感性与特异性怎样？据说价值很高甜甜兔妈:免疫抑制人群、营养不良、老年人、肿瘤、急性病毒感染等可能出现假阴性小湖北(袁怀平)医院:这个问题很好，可以专门找个时间来讨论这个，有时候发现这个假阳性太高了甜甜兔妈:敏感性较好，报道的特异性也挺高，但临床中总觉得特异性不是那么理想卜:但是似乎阴性预测值更高甜甜兔妈:很多人总能查出轻度的阳性，升高比例并不太高，暂时也没查到结核的证据；就像D-二聚体阴性意义更大些；阳性的还是要结合临床卜：这是定量检查

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:还有就是经典的PPD试验，阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病看待，成人强阳性反应提示活动性肺结核可能小湖北(袁怀平)医院:这个PPD也是迟发性过敏反应，也是细胞免疫所致小湖北(袁怀平)医院:所以结核的免疫主要是细胞免疫，但是体液免疫也参与其中

　　　　　　　　　　

卜:是不是又出了个GENEX-SPERT?Lll:是的卜:这个敏感性与特异性怎样？据说优于T-SPOT甜甜兔妈:主要针对肺泡灌洗液和组织，胸水和血清中还是推荐使用T-spot卜:结核病的实验室检查，与细菌性、真菌性、病毒性感染有哪些差别？例如白细胞、中性粒、淋巴细胞、CRP、pct等等有何差异？甜甜兔妈:一般来说，结核患者活动期会有血沉增快，血象不一定改变，合并细菌感染会部分升高小湖北(袁怀平)医院:这个可能还是的从免疫说起，不同的病原体免疫反应细胞不一样，所以这些外周血的化验指标也是不同的卜:嗯，但是我们影像学医生常常希望从一个简单的血常规检查中读到一些有利于结核诊断的信息，例如，上肺的阴影，假如白细胞很高，可能是炎症或结核合并炎症，假如白细胞不高，也许我们要怀疑结核甜甜兔妈:单纯结核病人血象一般不高卜:结核是不是淋巴细胞会增高？CRP、PCT在结核与炎症的鉴别中有无特殊意义？甜甜兔妈:可以有淋巴细胞升高，但不是绝对

我:CRP、PCT高，是不是提示细菌感染？卜:是的，但是在结核中也可增高；CRP我不知道，PCT在结核的增高低于细菌感染我:细菌感染PCT比CRP更敏感卜:结核PCT也可增高，但是没提结核与细菌性炎症二者的PCT差异

　　　　　　　　　　

甜甜兔妈：当然了，做为呼吸科医生，气管镜是手中利器，可以用来做很多甜甜兔妈：对于没有痰的病人或者怀疑支气管内膜结核的，价值很高；继发支气管狭窄变形的，后期可以考虑支气管镜下球囊扩张；

　　　　　　　　　　

卜:结核有没有体液免疫参与？小湖北(袁怀平)医院:?有体液免疫参与的

卜:对于结核病，体液免疫表现在那些方面，那些属于体液免疫？小湖北(袁怀平)医院:虽然抗结核免疫一直以来被认为是T细胞介导的细胞免疫，但是近年来研究认识到体液免疫在抗结核过程中和细胞免疫并不互相排斥！

小湖北(袁怀平)医院:

这里面的Th2就会介导体液免疫！小湖北(袁怀平)医院:主要表现为B细胞和体液免疫可调节各种细胞内抗原包括结核菌的免疫应答！B细胞缺乏时结核在肺组织中表现出加重的炎性反应！另外卡介苗的保护免疫中也必须有B细胞的参与！小湖北(袁怀平)医院:近些年来抗体在结核免疫保护中越来越受重视　　　　　　　　　　

甜甜兔妈:WHO分类的肺结核一线和二线治疗药物第1组—一线口服药物：异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、利福布汀第2组—二线注射药物：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素第3组—氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、加替沙星第4组—口服抑菌二线药物：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺第5组—对耐药结核病疗效和作用不清楚的药物：氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾、氨硫脲、克拉霉素、亚胺培南一西司他丁、美罗培南克拉维、高剂量异烟肼、Bedaquiline、Delaminid

　　　　　　　　　　

甜兔妈:初治的结核患者，大多使用一线口服药物就可以治愈甜甜兔妈:对于复治患者，考虑到可能产生获得性耐药的问题，推荐强化期五种药物联合，巩固期3种药物联合，疗程可以适当延长。对于耐多药肺结核（至少对异烟肼和利福平耐药）的结核病人治疗，就比较麻烦，最好能借助药敏试验及结核耐药检测，来选择用药小湖北(袁怀平)医院:上次讲免疫的时候忘了讲了，今天补充一下，有研究表明复治结核中CD4+T细胞／CD8+T细胞较初治的明显降低，也就是说冲锋陷阵的军长少了，而抑制军长的政委多了，所以复治结核要比初治结核难治！小湖北(袁怀平)医院:结核是一个古老的话题，但是至今人类并没有完全战胜它，关于结核的机理，诊治想必大家一定还有很多的疑问，但是通过复习咱们还是有一些收获！在以后的讨论中可以接着就其中的某一问题进行讨论！小湖北(袁怀平)医院:谢谢大家的陪伴和积极参与，这期的读书报告到此结束！感谢陈老师的辛苦准备和讲解，也感谢大家的积极参与与配合！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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