内科学消化系统第七章肠结核和结核性腹

第七章——肠结核和结核性腹膜炎

一、肠结核

1.肠结核是结核分枝杆菌引起的慢性肠道性特异性感染。常继发于肺结核，近年因人类免疫缺陷病毒感染率增高、免疫抑制剂的广泛使用等原因，部分人群免疫力低下，导致本病的发病有所增加。

2.病因和发病机制

90%以上的肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起；少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。此外，本病也可由血行播散引起，见于栗粒性肺结核；或由腹（盆）腔内结核病灶直接蔓延引起。

3.病理

肠结核主要位于回盲部，也可累及结肠及直肠。结核菌数量和毒力与人体对结核菌的免疫力与过敏反应程度导致不同的病理特点。

溃疡型肠结核

肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡首先受累，充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，并形成边缘不规则、深浅不一的溃疡。病灶可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核。因病变肠段常与周围组织发生粘连，故多不发生急性穿孔，因慢性穿孔而形成腹腔脓肿或肠瘘亦远较克罗恩病少见。在病变修复过程中，纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管狭窄。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生大出血。

4.增生型肠结核

病变多局限在回盲部，粘膜下层及浆膜层可有大量结合肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬；亦可见瘤样肿块突入肠腔。上述病变均可使唱腔狭窄，引起梗阻。

5.混合型肠结核

兼有上述两种病变。

6.临床表现

1)腹痛

2)大便习惯改变

3)腹部肿块

4)全身症状和肠外结核表现

7.实验室和其他检查

1)实验室：血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。粪便中可见少量脓细胞与红细胞。结核菌素试验呈阳性或结核感染T细胞斑点试验阳性均有助本病的诊断。

2)X线钡剂灌肠

3)结肠镜

8.诊断和鉴别诊断

一下情况应考虑本病：①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；②有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄；⑤结核菌素试验强阳性或T-SPOT阳性。如病理活检发现干酪样肉芽肿，具诊断意义；活检组织中找到抗酸杆菌有助诊断。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内（2~6周）症状明显改善，2~3个月后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。

1）克罗恩病

肠结核与克罗恩病的鉴别

肠结核

克罗恩病

肠外结核

多见

一般无

病程

复发不多

病程长，缓解与复发交替

瘘管、腹腔脓肿、肛周病变

少见

可见

病变节段性分布

常无

有

溃疡形状

常呈横行，浅表而不规则

多呈纵行、裂隙状

结核菌素试验

强阳性

弱~阳性

抗结核治疗

症状改善，肠道病变好转

无明显改善，肠道病变无好转

组织病理抗酸杆菌

可有

无

干酪性肉芽肿

有

无

2）右侧结肠癌

3）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

4）其他

9.治疗

1)抗结核化学药物治疗

2)对症治疗

3)手术治疗

4)患者教育

二、结核性腹膜炎

1.结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。

2.病因和发病机制

本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起栗粒性结核性腹膜炎。

3.病理

病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。

1）渗出型

结膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）百色细小及融合之结节。腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。

2）粘连型

大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连可发生肠梗阻。

3）干酪型

多由渗出型或粘连型演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见，以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。病灶可像肠管，腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

4.临床表现

1)全身症状：发热，营养不良，消瘦，水肿，贫血，舌炎，口角炎，维生素A缺乏症等。

2)腹痛

3)腹部触诊：常有揉面感，并非特征性体征。腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。

4)腹胀、腹水

5)腹部肿块

6)其他：腹泻，便秘等。

5.实验室和其他检查

1)血象、红细胞沉降率与结核菌素试验

2)腹水检查

3)腹部影像学检查

4)腹腔镜检查

6.诊断和鉴别诊断

有以下情况应考虑本病：①中青年患者，有结合病史，伴有其他器官结核病证据；②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显增高；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点；⑤结核菌素试验或T-SPOT试验呈强阳性。

典型并流可作出临床诊断，予抗结核治疗（2~4周）有效可确诊。不典型病例在排除禁忌症时，可行腹腔镜检查并作活检。

7.鉴别诊断如下

1）以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水，其他疾病引起的腹水。

2）以腹块为主要表现着：腹部肿瘤，克罗恩病。

3）以发热为主要表现者：伤寒，败血症。

4）以急性腹痛为主要表现者急性腹膜炎，急性腹痛。

8.治疗

1）抗结核化学药物治疗

2）如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

3）手术治疗

4）患者教育