隐藏在不孕症背后的女性盆腔结核
作者：卢水华
来源：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心
深受不孕症之苦的女青年小张
猴年春节刚过，30多岁的女青年小张牵着老公的手，笑滋滋地来到复旦大学附属上海市公共卫生临床中心结核科专家门诊报喜，高兴地告诉医护人员，结婚六年后，自己终于怀孕了。这可是一件大喜事！可是为什么小张要来结核科报喜呢？
小张长得眉清目秀，身材健美，上大学时曾是校排球队主力，6年前与大学同学结婚，婚后一直不孕，可急坏了双方父母，男女双方也很着急，多次在各地不孕不育门诊检查，男方各方面检查正常，小张曾于4医院，怀疑输卵管炎性阻塞，进行输卵管通液3次，仍没有怀孕，3年前B超提示子宫肌瘤及双侧附件囊肿，医院行子宫浆膜下小肌瘤挖出+输卵管系膜囊肿剥除术，术中发现患者输卵管严重变形扭曲，盆腔严重粘连，术后病理提示慢性肉芽肿炎症，医院就诊，但小张自觉家庭成员都没有结核病，自己多方检查也没有发现肺结核，未引起足够重视，医院进行进一步积极检查及治疗。过了半年多小张又开始感觉下腹部胀痛，医院抗炎治疗病情没有改善，还出现月经紊乱，经人推荐到我院结核科就诊，经检查双侧附件区病变伴周围炎性渗出、盆腔积液，考虑结核，胸部CT也发现纵膈内淋巴结肿大并钙化，两侧胸膜局部增厚，复习外院病理片并重新做抗酸染色显示（+），确诊盆腔结核，给与积极抗结核治疗一年，患者腹部病情逐步改善。停药半年后，在医生的指导下，小张终于怀孕了。因此出现了文中开头的那一幕。
隐藏在不孕症背后的女性盆腔结核
那么，什么是盆腔结核呢？女性盆腔结核又称结核性盆腔炎，是结核分枝杆菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、输卵管、子宫）及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的特异性炎症。好发于20-40岁女性，以输卵管结核多见。
近年来随着全球结核病发病率的升高，女性盆腔结核的发病率也呈明显上升趋势。因其具有临床表现多样性、不典型性、无特异性等特点，往往易漏诊、误诊，多被误诊为卵巢恶性肿瘤、子宫内膜移位囊肿、或一般的盆腔炎症，女性盆腔结核误诊率高达65.3%。由于本病的表现不典型，小张的盆腔结核的诊断延误了数年。下面结核小张的病例，跟读者分享一下盆腔结核基本常识和注意点：
1、盆腔结核的来源？盆腔结核常继发于身体其他部位的结核，如肺结核，肠结核，腹膜结核等。
2、哪些情况下提示盆腔结核？盆腔结核常见临床表现下腹部胀痛不适、腰背酸痛、尿频、白带增多，痛经、月经紊乱如月经量少，周期明显延长，甚至闭经等等局部表现。部分患者可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状，以上症状可单一或多项同时存在；亦可无明显症状或体征，而在体检时发现盆腔积液、盆腔内包块、囊肿，或以不孕不育就诊。
3、盆腔结核有哪些危害呢？由于盆腔结核起病缓慢、病程长、诊断困难，给患者带来很大的身心痛苦及财力的消耗，不医院，花费了大量的精力，很多人最终通过剖腹探查或腹腔镜探查而得到诊断。青春期女性的盆腔结核常首先侵犯输卵管，因缺乏特异性临床表现，最后就诊时输卵管已严重病变，导致原发性不孕，宫外孕、流产，不孕不育则是牵动整个家庭的大事，对女性患者造成极大的心理压力。据文献报道：不明原因的不孕症经腹腔镜探查发现，盆腔结核发病率达5.83%。且输卵管及子宫内膜病变使辅助生殖技术的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔结核的发病应引起广大临床医师及患者的重视，及早发现、及早诊断及治疗。
4、如何诊断盆腔结核该？盆腔结核的诊断，首先应行腹盆腔B超、CT或MRI检查，明确有无局部病变；同时，可行结核菌素皮肤试验，血沉、或T-SPOT检查；并且应行胸片筛查，必要时还要行胸部CT检查，排除有无肺部结核病灶，如有异常，应完善痰结核菌涂片及培养检查。取阴道分泌物行结核菌涂片、培养检查或诊断性刮宫检查。如诊断困难者可行B超或CT引导下盆腔肿块或囊肿穿刺术，必要时可腹腔镜病理活检，一般不主张行剖腹探查等创伤较大的检查。
5、如何治疗盆腔结核的治疗？预后怎么样？治疗原则应选用3-4种一线抗结核药物联合治疗，疗程9-12个月，当对一线药物耐药时，应以药敏结果为依据，选择敏感药物，耐药患者要延长疗程至18-24个月。同时注意加强营养、注意休息。对临床上诊断困难，但高度怀疑的患者，可选择诊断性抗结核治疗。对于盆腔包块较大、药物治疗效果不佳或治疗后复发的患者，可选择手术治疗，但手术治疗应在抗结核治疗4-8周后，择期进行。关于预后，抗结核治疗盆腔结核疗效肯定，早发现、早诊断、早治疗有助于恢复或拯救女性的生殖功能。
结核病对妇女的危害
除了盆腔结核病之外，据世界卫生组织测算，在年大约有万妇女患肺结核及其他部位结核病，近70％的病例集中于非洲和东南亚地区。结核病是育龄期妇女的头号杀手，在年就有51万育龄期妇女死于结核病。结核病对母亲健康的影响很大，母亲患结核病可导致围产期死亡率增高6倍，早产和低体重胎儿发生率增高2倍。孕妇患HIV合并结核病使母婴死亡率增高％。这些事实都提醒我们应该更加重视妇女结核病的防控。
卢水华
卢水华：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心结核科主任；上海市医学会结核病专科分会主委；中国医促会结核病分会副主委；中华医学会结核病分会临床学组组长
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