小儿慢性咳嗽的诊疗雾霾天我们聊什么好

编译/张婉莹

悄悄告诉你

嘘——今天结尾有彩蛋哦~

▼病例

冬天的北京，雾霾是一个永远谈不完的话题。

6岁北京男孩，反复咳嗽3月。

干咳，无咳痰、流涕、发热，以夜间和晨起为重。血常规未见明显异常。曾给予希克劳抗感染治疗，无好转。

这一天他来到你的门诊，你会不会说，

“找环保局算账吧，都是雾霾惹的祸？”

入冬以来，北京PM2.5已经出现了两次红色预警。PM2.5就像过街的老鼠，人人喊打。家长和医师更是习惯于将咳嗽这一类常见又看似不太严重的疾病归罪于它。但这往往导致了很多冤假错案的产生。

咳嗽是一种重要的防御反射，可以防止吸入异物并增强清楚气道中分泌物的能力。健康儿童每日都会咳嗽，一项研究表明健康儿童平均每24小时咳嗽11次。然而，持续难愈的慢性咳嗽却考验着家长的耐心以及医师的火眼金睛。由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购的OTC药物，儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。

其实，慢性咳嗽可不是你想的那么简单。

▼慢性咳嗽的定义

以咳嗽为主要或唯一的临床表现

病程＞4周

胸部X线片未见明显异常者

▼慢性咳嗽的分类

1特异性咳嗽

潜在性疾病或异常引起的咳嗽。病因一般分类如下：

哮喘

迁延性细菌性支气管炎（protractdbactrialbronchitis,PBB）

慢性化脓性肺疾病（chronicsuppurativlungdisas,CSLD）

气道异常（先天性、异物或肿瘤）

误吸

慢性或较不常见的感染

间质性肺疾病

肺外因素

以上这些疾病的评估顺序根据儿童的年龄及起病特征而定，临床上要尤其注意某些关键症状和体征：比如

慢性湿性咳嗽（提示可能PBB、异物、反复肺炎、CF）

哮鸣或捻发音（提示可能哮喘）

窒息发作后发生，或者进食玩耍后突然发生（提示可能异物）

胸片或肺量测定结果异常（提示特异性）

相关心脏或神经系统异常

生长迟滞、喂养困难或咯血（可能提示肺部先天性疾病）

2非特异性咳嗽

咳嗽为唯一或主要的表现，胸片未见异常的慢性咳嗽。一旦找出真正原因就要归属于特异性咳嗽。

▼慢性咳嗽的病因

尤其要注意患儿所处年龄段！

年龄病因婴儿期（1岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期（1岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6岁至青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等注：蓝色标注为该年龄段尤其需要警惕的病因。

▼诊断思路

1询问病史，寻找病因

年龄（辅助寻找病因）

季节性发作——过敏性、反应性气道疾病

喂养时发生——食道支气管瘘，GER

运动后加重——反应性气道疾病、气管或心脏压迫

睡前加重，睡眠时消失——心因性

晨起加重伴浓痰——鼻后漏综合征

个人或家族史——反应性气道疾病

药物治疗反应——支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病

2咳嗽性质

干性咳嗽（刺激性咳嗽）要考虑以下：

上下呼吸道感染的最初表现；

吸入刺激性气体或异物引起持续性干咳；

气管或支气管外压迫；

心因性咳嗽

湿性咳嗽（有痰的咳嗽）——

粘液性浓痰常常是感染的标志；

铁锈色痰常见于肺炎链球菌感染；

砖红色胶冻样痰常常是厌氧菌感染

3咳嗽的音色

阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管痉挛、百日咳、异物吸入、支气管内膜结核等。

犬吠样咳嗽多见于喉头疾病、声带肿胀、气管异物。

哮鸣音：支气管哮喘、异物

4咳嗽伴随症状

伴有发热：呼吸道或肺部感染

伴有咯血：肺结核、支气管扩张、含铁血黄素沉着症、先天性肺血管畸形。

5辅助检查

放射学检查；

肺功能（5岁以上常规行肺功能检查，进一步支气管舒张实验或支气管激发试验）；

支气管镜：怀疑气道发育畸形、异物、病原学检查

其他：PPD、血清总IgE和特异性IgE测定。

我是赤裸裸的分割线

如果你已经仔细看过以上内容，想必你已经知道要对上面那个可怜的小男孩问诊哪些内容了。

1、年龄：学龄期

2、咳嗽性质：干性咳

3、咳嗽的音色：阵发性痉挛性咳嗽

4、咳嗽的伴随症状：无

5、季节性发作：无

6、喂养时发生：无

7、加重：运动后、夜间、晨起加重

8、个人或家族史：其父患过敏性鼻炎，其母对花粉过敏

9、药物治疗反应：自服抗生素、止咳糖浆无效

体格检查：双肺呼吸音粗，未及干湿罗音

辅助检查：血常规、胸片未见明显异常。肺功能支气管激发试验阳性。

▼谜底揭晓

很明显，这个男孩是咳嗽变异性哮喘。

这是一种气道慢性炎症性疾病，导致易感个体气道高反应性，从而导致可逆性气流受限。多见于学前和学龄期儿童。

诊断标准：

持续性咳嗽4周，常在夜间和/或清晨发作或加重，以干咳为主；

临床无感染征象，或经长时间抗生素治疗无效

抗哮喘药物诊断性治疗有效

排除其他原因引起的慢性咳嗽

支气管激发试验阳性和/或PEF每日变异率(连续监测1-2周)≥20%

个人或一、二级亲属特应性疾病病史，或变应原检测阳性

以上1-4项为诊断基本条件

治疗：

给予可比特及普米克令舒雾化吸入后，症状完全缓解。

▼小结

儿童慢性咳嗽的定义以4周为界。

最常见的原因——呼吸道感染、哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管返流。

根据咳嗽的特征进行经验治疗有助于提高疗效。

责任编辑：赵哲维

资料来源

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,,46(2):-.

[2]uptodat儿童慢性咳嗽诊疗方法

[3]协和医学院八年制慢性咳嗽教学课件

病例彩蛋

一个4.5岁的北京女孩因为反复咳嗽2月余，流涕鼻堵1月来就诊。患儿于年10月7日无明显诱因出现高热，体温最高40.0℃

查血常规白细胞计数（WBC）13.4×/L，中性粒细胞（N）0.，淋巴细胞（L）0.，

诊断为“急性上呼吸道感染”。

给予头孢唑肟静脉点滴1.0g，每日1次，连用3d；体温降至正常，但患儿出现咳嗽、咳痰，偶有流清涕，夜间及晨起明显，痰黄，无喘息、胸痛表现。

机智的医生们，这个病例的诊断和治疗是什么呢？点击下方“写评论”留下你的答案↓↓↓

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