胃肠超声分享77隐藏的子宫内膜

中国医药教育协会胃肠超声学组分享

—隐藏的子宫内膜

单位：医院

[一般]姓名：李**，性别：女，年龄：31岁。

[主诉]排便困难4月余

[现病史]患者于4月余前无明显诱因出现排便困难，大便质硬。无腹痛腹胀，无腹泻黑便，无恶心呕吐，无畏寒发热，遂于外院就诊，-08-20医院肠镜检查示直肠黏膜隆起（性质待病理）直肠糜烂。活检病理报告示软斑病。予以消炎药治疗，效果不佳。-10-24医院肠镜示：距肛门约5cm见一巨大不规则粘膜隆起，约占管腔1/4圈，表面充血、糜烂，表面见一息肉样改变，活检质硬，易出血，镜检诊断直肠占位性病变。病理（-10-26）示：（直肠距肛门5cm）镜下形态符合增生性息肉，未见异型上皮。自起病以来，精神、睡眠可，胃纳一般。小便如常，近期体重无明显变化。

[既往史]行剖腹产手术。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

[专科查体]腹壁平坦，见陈旧手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，腹部肿块未触及。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。直肠指检：距肛缘5cm可触及肿物，占肠腔约1/3周，肿物表面尚光滑，指套退出无血染。

CA：46.4U/ml，余无异常。

经直肠超声探查：直肠壁截石位11至3点钟方向，距肛缘约57mm处，可见直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，占据约1/3周肠壁，上下范围约44mm，最厚处约16mm，形态不规则，并向腔内轻度突起，边界欠清，内部呈均匀低回声，肿物突破固有肌层，局部与子宫分界不清。CDFI：肿块内部及周边见丰富血流信号。

超声提示：直肠实性占位性病变，性质待定，与子宫分界不清，建议必要时穿刺活检。

MRI检查：

直肠中段肠壁粘膜下不规则增厚，累及直肠壁前壁为著，呈软组织肿块突向腔内，最厚处达18mm，肿块下缘距肛缘约54mm，累及肠管约43mm，T2WI呈低信号，增强扫描明显强化。病变段肠管外缘毛糙，周围脂肪间隙模糊，子宫直肠窝见多发类圆形异常混杂信号影，以T1WI高信号、T2WI高信号为著，未见强化。相应左侧肠旁见一斑片状信号影，与子宫后壁相连续，T1WI及T2WI等信号，大小约23mm×18mm×17mm，增强扫描明显强化。相应直肠右侧见片状异常信号，T1WI低信号，T2WI以高信号为主，其下缘见少许低信号，周围见T2WI低信号环，病灶未见强化，范围约为34mm×24mm×18mm。子宫增大，信号欠均匀，T2WI见斑片状低信号影。

MRI提示：直肠中段肠壁粘膜下增厚、子宫直肠窝异常信号、直肠旁异常信号，子宫增大并异常信号，考虑子宫内膜异位症，请结合临床。

该患者病变的定位、定性诊断及鉴别诊断？

妇科会诊：G1P1A0，剖宫产1次，LMP:.11.7,痛经（+），妇科查体：外阴发育正常，阴道畅，内见少量暗红色血性液，宫颈未见活动性出血，阴道前后穹隆可见多量明显紫蓝色结节，触痛（+），查体可及阴道后壁肿块，左侧达盆壁，右侧可触及肿物范围延伸至4-8点钟，向后达直肠，阴道壁向下延至约1/2处。若阴道穿刺活检确诊为子宫内膜异位症，建议GnRHa治疗2疗程后再行评估，我科随诊。

彩超引导经阴道穿刺活检：患者取左侧屈膝卧位，腔内探头置入阴道约3cm，显示阴道后穹隆混合性病变，用18GBARD自动活检枪穿刺，超声显像监视下进针，取材活检，共获得长约20mm的实性组织3条，固定送检。

病理示：（直肠）肠壁组织内见子宫内膜腺体及间质，考虑为直肠子宫内膜异位。免疫组化：ER（+），PR（+），CD10间质（+）。

术后病理图片

子宫内膜异位症是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位的异常生长，身体的任何部位均有可能发生，但绝大数病变局限于盆腔，一般可分为腹膜型、卵巢型及深度浸润型，其中深度浸润型病变多发生于子宫直肠陷凹，阴道直肠膈，阴道穹窿，直肠及结肠壁。子宫内膜组织离开子宫，侵犯直肠所致的病理状态，即为直肠子宫内膜异位症，该症生长缓慢，容易蔓延。这种异位内膜具有恶性肿瘤一样的播散、种植和转移等生物学行为，但有别于恶性肿瘤的浸润，临床上易误诊为结直肠癌，应引起人们的重视。

发病年龄通常为20～40岁，绝大多数患者有月经异常，主要表现为痛经，经量过多或月经不规则。结直肠受累初期，可有排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状；病灶较大或侵入肠黏膜时可出现便秘、血便等症状，多呈周期性，经前1天或经期加重，有时便血无周期；晚期患者可发展为完全性肠梗阻。病变累及直肠时，直肠阴道膈增厚，与子宫后壁粘连，可形成包块，绝大多数患者有子宫直肠陷凹处肿块，且大多数与直肠粘连，术前最常见体征是子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块及直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。

子宫直肠内膜异位症病变形态多样，病变分布较弥散，并且与正常组织分界不清，诊断难度较大，有较高的漏诊率及误诊率，超声检查特别是腔内（经直肠、阴道）超声可协助发现子宫直肠陷凹处和直肠壁肿块，可判断病灶大小、范围及浸润深度，性质难以判断时还可在超声引导下穿刺活检，以帮助明确病变性质，进而指导临床制定正确的治疗方案。

总之，年轻女性的直肠占位性病变，需警惕直肠子宫内膜异位症可能，需要从临床、病变特点上与直肠其他占位性病变鉴别，必要时可以行超声引导下穿刺活检来帮助明确诊断。