临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统

一、基本知识

(一)概念

本病是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。

(二)病理分类可分为3型：

1．溃疡型肠结核：感染量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡而致。

2．增生型肠结核：机体免疫良好，感染轻，为肉芽组织增生，进一步纤维化而形成。

3．混合型肠结核：兼有两种病变者。

(三)病因

1．人型结核分枝杆菌，经口感染引起。少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生。2．回盲部引起结核病变：

①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久；

②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌易侵犯淋巴组织。

3．血行播散引起：粟粒型肺性结核，或因腹腔内结核病灶直接蔓延引起。

(四)临床表现

本病一般见于中青年，女性稍多于男性。

1．腹痛：为右下腹，隐痛或顿痛。进餐可诱发。并发肠梗阻时，有腹绞痛，位于右下腹或脐周。

2．腹泻与便秘：日排便2～4次，粪便呈糊样，不含黏液或脓血，不伴里急后重；间有便秘。增生型肠结核以便秘多见。

3．腹部肿块：见于增生型肠结核。位于右下腹，较固定，中等质地，轻度压痛。

4．全身症状和肠外结核表现：有结核毒血症；增生型肠结核全身情况一般较好，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核。

5．并发症：肠梗阻，瘘管形成，偶有急性穿孔。可合并结核性腹膜炎。

二、诊断依据

1．中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；

2．临床有腹泻、腹痛，右下腹压痛，腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有结核毒血症；

3．X线钡餐检查：回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；

4．结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡，活检有干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具确诊意义。

5．PPD试验强阳性。

三、鉴别诊断

1．克罗恩病：

①无肠外结核；

②病变以回肠末段为主，并呈节段性分布；

③抗结核治疗无效；

④切除标本无结核证据。

2．右侧结肠癌：无结核毒血症表现。X线及结肠镜检查常可确定结肠癌的诊断。

3．其他：与肠道恶性淋巴瘤等鉴别。

四、进一步检查

1．对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗（2～6周)有效，支持肠结核的临床诊断。

2．对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，需经剖腹探查确诊。

五、治疗原则

1．休息与营养：加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

2．抗结核化疗：是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程详见肺结核章。

3．对症治疗。

4．手术治疗适应证：

①急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；

②完全性肠梗阻；

③肠道大出血不能有效止血者；

④诊断困难需剖腹探查者。

六、例题

病例摘要：男性，37岁，腹痛3月。

患者3月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛，于餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服药物效不佳，又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降约8kg。自发病来，患者饮食、睡眠差，小便正常。

既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

查体；T37.8℃P90次／分R19次／分BP／70mmHg一般情况差，贫血貌，心率次／分，腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。

辅助检查：血Hb93g／L，血沉60mm／h，大便镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。

影像学：钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空快，充盈不佳。镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主。

初步诊断及诊断依据

初步诊断：肠结核

诊断依据：

1．临床表现：腹泻、腹痛、右下腹压痛，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；

2．X线钡餐检查：升结肠近回盲部有跳跃征，

3．结肠镜检查：回盲部黏膜充血、溃疡形成，病理检查示肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主。

4．PPD试验强阳性。

鉴别诊断

如上所述

进一步检查

1．短期复查结肠镜，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具确诊意义。

2．可行抗结核治疗，如治疗有效，可作出肠结核临床诊断。

3．诊断困难病例，可行剖腹探查确诊。

治疗原则

1．休息与营养。

2．抗结核化学药物治疗是治疗本病的关键

3．手术治疗：

①完全性肠梗阻；

②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合者；

③肠道大出血经积极抢救不能满意止血者。

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