指南易览咳嗽的诊断和治疗指南2015

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于年启动了年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。以下主要介绍常见慢性咳嗽病因的诊治、其他慢性咳嗽病因的诊治、慢性咳嗽的经验性治疗、常用镇咳与祛痰药物。

常见慢性咳嗽病因的诊治

慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因(1A)。

多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗(1C)。

(一)UACS(PNDS)

由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS)。

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认(1B)。

1．诊断：

UACS/PNDS诊断建议参考以下标准(2C)：

(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；

(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；

(3)辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；

(4)针对病因治疗后咳嗽可缓解。

2．治疗：

(1)病因治疗：

1)对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂(1A)，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。

2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗(1A)。

鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效(1A)。

症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长(2B)。

3)慢性鼻窦炎：

①慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。

②长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，不建议作为常规治疗(3B)。

③联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术(1A)。

对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗(2A)。

④内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗(2B)。

(2)对症治疗：

①局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般1周(1B)，建议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程2～3周(2D)。

②黏液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能获益(2B)。

③生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，安全性佳，但其有效性仍有待进一步证实。

(二)CVA

1.诊断：

推荐采用以下诊断标准(1A)：

(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%，或支气管舒张试验阳性。

(3)抗哮喘治疗有效。

2．治疗：

(1)ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂(1B)，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗(2D)。

(2)如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10～20mg/d，3～5d)(2C)。

(3)白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症(2B)。

(4)中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效(2B)。

3．预后：

部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生(2B)。

(三)EB

1．诊断：

推荐以下诊断标准：

(1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。

(2)X线胸片正常。

(3)肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常。

(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。

(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

(6)口服或吸入糖皮质激素有效。

2．治疗：

EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上(2C)。

初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。

3．预后：

半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)。

(四)GERC

1．建议采用以下诊断标准(2C)：

(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。

(2)24h食管pH值－多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70，和(或)SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。

(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

24h食管pH值监测正常不能排除GERC，因为患者可能存在非酸或弱酸反流，或间歇性反流(2C)。对于没有条件进行24h食管pH值－多通道阻抗监测的慢性咳嗽患者，如果其具有(1)患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷(GerdQ)≥8分。(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳等特征时应考虑GERC的可能，可进行诊断性治疗(2B)。推荐采用PPI试验(2C)：服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20～40mg，2次/d)，诊断性治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。相比于24h食管pH值－多通道阻抗监测等检查更经济简单，但特异性较低。

存在异常反流客观证据的慢性咳嗽患者，经标准抗反流药物治疗无效则应考虑非酸反流等因素引起的难治性GERC，亦可能咳嗽与反流无关或为复合病因引起的慢性咳嗽(2C)。

2．治疗：

(1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动(2D)。

(2)制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法(1A)。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1h服用，治疗疗程至少8周。

(3)促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等(1D)。

经上述治疗效果欠佳时，应考虑治疗药物的剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。治疗无效者，建议再行24h食管pH值－多通道阻抗监测，以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽(2C)。

难治性GERC可使用巴氯芬治疗，但存在着一定程度的嗜睡、困倦等不良反应(2C)。

常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量可能有效(2A)。使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI可能有效(2C)。在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能使部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状得到改善(2C)。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗(主要为经腹腔镜胃底黏膜折叠术)或内镜治疗可能有效(2C)，目前尚无内镜治疗与药物治疗直接比较的数据。

因术后并发症及复发等问题，对手术指征应严格把握。建议在严格抗反流内科治疗后，咳嗽仍不能缓解，严重影响患者生活质量，24h食管pH值－多通道阻抗监测结果显示仍然存在严重的反流，方考虑手术治疗(2D)。

(五)AC

1．建议采用以下诊断标准(2C)：

(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。

(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。

(4)具有下列指征之一：

①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。

②变应原皮试阳性。

③血清总IgE或特异性IgE增高。

(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

2．治疗：

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5d)(2C)。

其他慢性咳嗽病因的诊治

(一)慢性支气管炎

亚洲地区的研究结果表明，慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择(1B)。

莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少，已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物(2B)。

(二)支气管扩张症

X线胸片改变(如卷发样征)对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT(1C)。

不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸入激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合吸入ICS＋LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状(1A)。

体位引流对支气管扩张患者具有一定的作用(2D)。

对于重度支气管扩张症患者，静脉抗生素治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重，建议在患者情况差和需要住院治疗时，或所感染的病原菌对口服抗生素治疗无反应，或口服抗生素治疗失败时应用(2B)。

大环内酯类药物有助于改善稳定期支气管扩张症患者症状、减少急性加重风险，但要注意长期应用的细菌耐药性及药物毒副作用等问题(2B)。不推荐常规应用吸入性气道黏液溶解剂(1A)。他汀类药物(2B)、甘露醇吸入也可能有助于支气管扩张症治疗，但不推荐常规临床应用(2B)。

(三)气管－支气管结核

国内气管－支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见，多数合并肺结核。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。

支气管镜检查是确诊气管－支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高(2C)。

(四)ACEI和其他药物诱发的咳嗽

咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应。

通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物治疗原发病(2D)。

(五)支气管肺癌

咳嗽常为中心型肺癌的早期症状和常见症状，发生率为25%～86%不等。肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题，机制不清。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽(2C)。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。

(六)心理性咳嗽

目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益(2B)。

(七)其他少见和罕见慢性咳嗽病因

表4列举了一些国内外文献报道的慢性咳嗽少见和罕见病。

慢性咳嗽的经验性治疗

当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施(2C)。

经验性治疗应遵循以下几条原则。

1．推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC(1A)。

2．建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗(2C)。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。

3．建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率(2C)。

以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略(2C)是一种优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况(1C)。

建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗(2C)。

怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗(2C)。

4．咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗(2D)。多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。

5．建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1～2周，GERC至少2～4周(2D)。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。

6．经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，建医院进行相关检查明确病因(2D)。

常用镇咳与祛痰药物

(一)镇咳药物

1．中枢性镇咳药：

该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。

(1)依赖性镇咳药：

①可待因：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。

②福尔可定：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。

(2)非依赖性镇咳药：

①右美沙芬：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。推荐使用含有右美沙芬的复方镇咳药物，对治疗成人慢性咳嗽有一定疗效(2A)。

②喷托维林：作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。

③右啡烷：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

2．外周性镇咳药：

也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。

(1)那可丁：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。

(2)苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。

(3)莫吉司坦：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。

(4)苯佐那酯：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。

(二)祛痰药物

祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。常见祛痰药如下。

1．愈创木酚甘油醚：

美国FDA唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。

2．桃金娘油：

，常用药物为桉柠蒎和标准桃金娘油。能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病。

3．氨溴索和溴已新：

两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。

4．乙酰半胱氨酸：

可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。

5．羧甲司坦：

可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。

6．其他：

高渗盐水及甘露醇吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。

内容节选自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断和治疗指南（）.中华结核和呼吸杂志..39(5):-.

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