直播精华中年女性双肺多发片状影,辗

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中年女性咳嗽发热数周，期间自行服用止咳药、医院治疗无明显成效……胸部CT示双肺多发片状影，病灶为何好转后再次加重？最初的治疗思路是否正确？为何直播间开始有观众「质疑」病理的诊断意义？这位患者最终成功诊治，专家说值得进一步思考的问题有哪些？

患者，女，43岁。职业：仓库管理员；年6月2日入院。

主诉：咳嗽3周，发热2周。

现病史：

年5月10日，患者劳累后出现咳嗽、咳少许黄白粘痰，无发热、盗汗、咯血、胸闷、气促等，自行口服止咳药物后无好转。

5月19日，开始出现发热，Tmax38.7℃，伴畏寒，偶有寒战。医院就诊，查WBC6.8×10^9/L，NE78.7%↑，hs-CRP72.29mg/L↑，PCT（-），甲流病毒抗原（-）。胸部CT提示两肺多发浸润影，右肺为主。医院先后予阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦抗感染，并予止咳化痰、解痉平喘等治疗。患者仍有咳嗽、咳黄痰，体温无明显下降。

5月30日，复查CT病灶无明显吸收。

6月2日，为进一步诊治至我院急诊就诊，查WBC8.73X10^9/L，NE81.8%，CRP90.0mg/L，PCT0.07ng/mL，CA.7U/mL。予头孢美唑、莫西沙星抗感染治疗。现为进一步诊治收入我科。

病程中精神可，胃纳夜眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史：有慢性胃炎史，余无殊。

个人史：自诉起病前曾至发霉环境。余无殊。

婚育史、月经史、家族史：无殊。

体格检查：

T：36.7℃　P：88次/分R：18次/分BP：/70mmHg

SpO%（未吸氧）神清，呼吸平稳，自主体位，查体合作。全身皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，右肺散在少许湿啰音，心率88bpm，律齐，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢脊柱无畸形。

辅助检查：

-5-19外院血常规：WBC6.8×10^9/L，NE78.7%，

-5-19外院hs-CRP72.29mg/L↑，PCT(-)，甲流病毒抗原（-）。

-6-2本院血常规：WBC8.73X10^9/L，NE81.8%，

-6-2CRP90.0mg/L，PCT0.07ng/mL，CA.7U/mL

胸部影像学检查：

-5-20外院胸部CT：

-5-30（抗感染治疗后）：

总结病例特点

中年女性，既往体健。本次亚急性起病，起病前有劳累、曾到过发霉的仓库；临床表现为咳嗽咳痰3周，发热2周，伴畏寒，无明显呼吸困难，无盗汗、咯血。外院抗感染治疗10天症状无好转。

查体：SpO%（不吸氧），神清，呼吸平稳，消瘦，右肺听诊闻及少许湿啰音。

辅检：N%、CRP升高，胸部CT提示两肺多发斑片实变影，右肺为著。

初步诊断与鉴别诊断

诊断需考虑感染性病变（CAP、肺部真菌感染、肺结核）与非感染性病变（肿瘤性病变、结缔组织疾病、间质性病变等）。结合患者临床特点，暂有的辅检结果，优先考虑CAP；同时需完善相关检查排除肺结核、血管炎、机化性肺炎等。

治疗方案选择

患者按CAP初始抗感染治疗效果不好；可从无反应性肺炎方面考虑，包括治疗不足（初始治疗未覆盖病原体，或病原体耐药）；少见病原体感染；肺炎合并症；非感染性病变。经综合考虑暂予升级抗生素，同时进一步检查明确有无少见病原体，及非感染病变存在。

入院后予以美罗培南1.0q12h抗感染治疗，同时辅以止咳化痰等治疗。

入院后的辅助检查：

血常规：WBC8.73×10^9/L，NE81.8%，LY7.7%。

炎症指标：CRP90mg/L，PCT0.07ng/ml，ESR74mm/h

血气分析：pH7.49，PaCOmmHg，PaOmmHg，AB21.3mmol/L，SB24.1mmol/L，BE-1，SaO%（未吸氧）

生化：肝肾功能、电解质：K+3.4mmol/L，白蛋白27g/l，余正常范围。

出凝血：纤维蛋白原mg/dl，D二聚体1.81mg/L

微生物：呼吸道9联检(-)，隐球菌荚膜抗原定性检测(-)，G试验(-)，T-SPOTA抗原1/B抗原6，HIV抗体(-)，梅毒特异性抗体(-)

肿瘤标志物：CA.7U/ml，AFP、CEA、CA19-9、NSE均正常

自身抗体：抗核抗体着丝点1：，抗着丝点抗体(+)，其余阴性

细胞免疫：B淋巴细胞CD.1%，T淋巴细胞CD.2%，Th淋巴细胞CD.8%，Ts淋巴细胞CD.8%，CD4/CD80.9，自然杀伤细胞(CD56+16)5.9%

尿常规：蛋白+，红细胞±尿蛋白定量：0.38g/24h（0-0.15g/24h）

自身抗体：抗核抗体着丝点1：，抗着丝点抗体(+)，其余阴性

特定蛋白：IgG9.31g/L，IgG40.37g/L，IgA1.25g/L，IgM0.78g/L，IgE80IU/mL，C31.46g/L，C40.30g/L，总补体测定:47.0IU/mL

肿瘤指标：CA.7U/ml，AFP、CEA、CA19-9、NSE均正常

-6-6胸部CT：

-6-6支气管镜：

镜下见各支气管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物；于中间支气管灌入生理盐水20ml，回收液送细菌、真菌及结核涂片和培养。外周超声结合透视引导下达右下叶背段阴影处行TBLB并刷检。

微生物检查：冲洗液、肺组织、刷检、咳出物均为阴性；

组织病理（右下肺背段）：穿刺组织细支气管粘膜下水肿，可见中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润，肺泡腔内充满纤维素性渗出物，及大量肺泡巨噬细胞，肺泡间隔少量粒细胞及淋巴细胞浸润，肺泡上皮轻度增生，肺泡间隔纤维组织轻度增生，部分小血管内膜增厚。

免疫组化：CK{pan}(上皮+),CD68{KP1}(组织细胞+)

特殊染色：未查见阳性菌：PAS(-),抗酸(-),六胺银(-),网染(网状纤维+)

病程中患者诉口干、眼干症状较明显；故完善相关检查：

颌下腺、腮腺、颏下腺：彩超正常。唾液腺现象：唾液腺摄取和分泌功能正常

Schirmer试验、角膜染色：考虑干眼症。

入院经治疗后，患者无发热，但咳嗽加重，有活动后胸闷气促。复查胸部CT提示病变较前进展。

年6月14日胸部CT（美罗培南1.0q12h；6-2~6-14）：

修正诊断

AFOP

结合患者的临床症状，影像学特点，病理结果；我们查阅相关文献，并经过科内讨论，最终考虑急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）。是特发性AFOP，还是继发性AFOP有待进一步观察验证。

调整治疗

6月14日开始：继续美罗培南1gq12hivgtt抗感染+甲强龙40mgq12hivgtt×6天；

6月20日开始：停用美罗培南；继续甲强龙40mgqdivgtt×12天；

患者症状好转，复查胸部CT影像学较前吸收，故还用强的松30mgqd口服治疗。

年6月26日胸部CT（糖皮质激素治疗后）：

年8月3日，患者门诊随访时，胸部CT提示右肺尖病灶较前（6-26）增多，两下肺炎症较前片改善。

病情变化原因分析

1

AFOP诊断是否有误？

该患者临床症状、影像学特点及辅助检查，病理特点均符合AFOP，且激素治疗后双下肺病灶明确吸收；故考虑诊断不存在错误。

2

激素减量过程中复发？

虽然是在激素减量过程中，但患者双下肺吸收良好，仅仅右上肺病灶加重，且病灶影像学特点不一致；故不考虑激素减量后复发。

3

合并感染？

长期应用糖皮质激素的患者，可导致免疫力下降，容易合并感染。结合患者右上肺多发、多形性病灶（片状影、小叶中心性肺结节、树芽征），需考虑结核杆菌感染可能大，须与细菌、真菌感染鉴别，需进一步检查以明确诊断。

第二次入院完善检查

血常规：WBC7.38×10^9/L，NE91.9%，LY3.9%。

炎症指标：CRP2mg/L，PCT0.07ng/ml，ESR20mm/h

生化：肝肾功能、电解质：正常。微生物：T-SPOTA抗原9/B抗原32.

自身抗体：抗核抗体着丝点1：，抗着丝点抗体(+)，其余阴性

细胞免疫：B淋巴细胞CD.1%，T淋巴细胞CD.3%，Th淋巴细胞CD.%，Ts淋巴细胞CD.7%，CD4/CD80.3.

年8月9日复查支气管镜：

于右上叶尖段灌入生理盐水20ml，回收液送细菌、真菌及结核菌涂片和培养。透视引导下于右上叶尖段阴影处行TBLB及刷检。

冲洗液行厚涂片找抗酸杆菌3+；组织病理未见典型坏死性肉芽肿，但抗酸染色阳性。随后冲洗液和组织培养结果显示分枝杆菌培养:阳性；结核分枝杆菌复合群特异性抗原MPB64:阳性。结核PCR亦为阳性。

目前诊断

1、继发性肺结核

2、AFOP

结核与AFOP的相关性分析

是肺结核继发AFOP，还是AFOP使用激素后出现肺结核；亦或是肺结核与AFOP独立存在，是其他原因诱发AFOP？专家们进行了精彩分析，详见点评总结。

下一步治疗方案的调整

根据患者影像学及支气管镜检查结果，现活动后肺结核诊断明确，应积极抗结核治疗。因患者CD4T淋巴细胞明显降低，CD4/CD80.3；提示细胞免疫功能低下；继续使用激素不利于结核治疗。且患者双下肺病灶基本完全吸收，考虑AFOP控制可，故暂停用激素，单用抗结核治疗，定期随访胸部CT。

专家点评总结

影像科张兴伟副主任医师

学员读片总体规范性尚好，对于肺部病变的特点进行了较充分的描述，而且能够注意到纵隔窗