腰突克星脊柱微创手术兵器谱之微创脊柱

“管中窥豹，可见一斑”是一句大家耳熟能详的成语，多作贬义词，指从竹管的小孔里只能看到豹身上的一块斑纹，比喻只看到事物的一部分，片面看问题。近来又重新复习了这一成语，发现也可做褒义词用。即“窥一斑而知全豹”，比喻可以从观察的部分推测到全貌。由此联想到了我所从事的微创脊柱外科技术，其中有很多内镜技术就是在通过“窥一斑而知全豹”。

其实在治疗患者病痛的同时，尽可能减轻甚至消除创伤始终都是医生和患者所追求的终极目标。内镜技术是当今医学发展最具有跨时代意义的技术之一，集中了包括光学、人体工程学、机械、电子、数学和计算机学等于一体的先进技术，通俗地讲就是一种配备有光源、摄像和器械设备的软或硬的管状工具，可经人体的自然孔道（比如胃肠道）或医生手术做的小切口到达人体内的病灶处，医生可以在显示屏上清楚地看到病灶的情况并进行手术。这一技术不仅避免了传统开放手术逐层切开组织所造成的切口创伤和相关并发症，更是大大加速患者的术后恢复，很多患者甚至在手术后即刻就可以下床活动或者恢复工作生活。

谈到内镜手术相信大家首先想到的就是胃肠镜。目前最新的内镜理论就是所谓的“经自然腔道内镜外科手术(NOTES)”，是指经人体自然存在的腔道(如胃?直肠?膀胱或阴道)置入软内镜，再通过管壁做切口进行腹腔手术?该技术的关键优势在于可减少甚至不需皮肤切口，明显降低术后疼痛，促进术后康复，又称为“无瘢痕手术”?那么，在我们的脊柱上，我们是否也能借鉴“经自然腔道”这一概念来降低手术入路的创伤呢？

上回书说道（请参见“腰突克星——脊柱微创手术兵器谱之开篇”），人的脊髓和发出的脊神经都是被牢固地保护在椎骨和韧带所围成的管状空间-椎管内，使其免于受到外界伤害。然而当出现椎间盘突出、压迫神经时，椎管便成为医生摘除椎间盘，松解减压神经的壁垒。

好在，《圣经》有云：“当上帝给你关了一扇门，一定会为你打开另一扇窗。”脊柱也有它的自然孔道（图1），一个在脊柱的后方，由相邻的椎板上下缘组成，叫做椎板间隙/孔，其表面有韧带连接，由于这部分韧带略带黄色，因此也称为黄韧带；另外还有一个称为椎间孔，位于椎管的侧方，是脊神经由脊髓发出后通往远端支配区的通道，大家所熟悉的坐骨神经就是由数根脊神经在椎管外汇合而成的；最后还有一个称为骶管裂孔，是脊柱的纵向终端孔道，此处无神经出入。

（图1）

传统脊柱开放手术多数是通过剥离脊柱后方附着的软组织、暴露后方的椎板间孔后再通过切除或扩大椎板间隙，显露神经和椎间盘，进而切除突出减压神经。虽然仍需做皮肤切口，但通过自然孔道能够去除椎间盘突出物而不破坏脊柱的稳定性，也是契合了微创的真谛。针对以上三个脊柱的“自然孔道”，应运而生了不同的脊柱微创内镜技术。

（MicroendoscopicDiscectomy，MED）

显微内窥镜技术又称为椎间盘镜技术（图2），在上世纪末引入国内，值得一提的是，我的老师，医院骨科的周跃教授，对这一技术在国内的成长、发展和普及方面做出了开拓性的卓越贡献，也因此获得了“中国微创脊柱外科之父”的美誉。

言归正传，该系统属于光纤导光的直筒式内窥镜系统，手术入路与传统的开放后路脊柱手术一样，不同的是由以往的5-10厘米切口和大量肌肉骨面剥离改为长度仅1.8厘米的微小切口和采取的逐级扩张肌肉方式放置直管状工作通道。光源和摄录像系统一体化的镜头位于通道的内壁并接近手术区，依靠良好的光源和透镜的成像、放大可获得清晰的手术区图像，使手术更加精细彻底，并减小手术创伤。而在通道下又能完成传统手术的一系列操作，既做到了手术效果确切，又做到了操作精细，安全微创，目前已可代替绝大多数单纯开放椎间盘髓核摘除手术，也是国内和国际应用做多的一项脊柱微创技术。由于后路椎间盘镜仅仅是开放手术的微缩化和内镜化，不仅可以治疗腰椎间盘突出症，还可以治疗侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症。

（图2）

（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscetomy，PELD）

椎间孔镜技术也称为全内镜技术或侧路镜，是以椎间孔为入路的更加微创的内镜技术。应该说这一技术在过去的10余年间红遍了大江南北，医院均纷纷开展，我科在主任周跃教授的带领下是国内开展最早的单位之一，目前作为全国和亚太地区椎间孔镜培训中心每年培养了大批脊柱外科医生，更被誉为“中国微创脊柱外科圣地”。

之所以这一技术如此火爆，是因为椎间孔镜是一种全新的内镜系统，其有效整合了内窥镜、光源、摄录像系统和手术通道，把所有的设备都集合在只有0.63厘米直径的单一直筒内镜上，因此也称为全内镜技术。这一系统有着放大倍数更高、操作更加灵活、安全等一系列优势。更厉害的是，其手术入路也摒弃了以往的后路途径，而是选择了椎间孔内的“安全三角区”。

之前介绍过，作为椎管内神经的出口，椎间孔位于椎管的侧方，是椎管的天然孔道，上方三分之一是神经发出的位置，而下方三分之二为一处没有神经血管的裸区，就是我们所说的安全三角。椎间孔镜就是一种在局部皮肤表面麻醉下直接穿刺到椎间孔安全区域的内镜技术，手术切口不足1厘米，同时只需局部麻醉就能完成，手术结束后患者就能立刻自由活动，这一术式尤其适用于身体较弱的老年患者，因为全身或硬膜外（半身）麻醉都会对患者的全身内环境造成干扰，需要更多的时间来卧床恢复。同时，侧路镜在进行椎间盘突出髓核摘除的过程中是最符合工程学要求的。

侧方入路可直接到达椎间盘突出区域，在受压神经下方直接由侧方去除突出物，我称之为“釜底抽薪”，这一方式有效避免了传统后路手术需要先用器械牵拉开神经才能暴露突出物的缺点，大大减少了因为牵拉神经造成的神经损伤并发症。

经过10年的技术发展和探索，椎间孔镜技术得到了更加丰富和完善，目前已能应用到包括颈椎、胸椎、腰椎的多种椎间盘突出、椎管狭窄甚至创伤、肿瘤的疾病的治疗。

骶管裂孔是脊柱的第三个自然孔道，之前一直是作为骶管封闭的入路，多用于保守治疗。而目前也有类似于内窥镜的软体内镜，可经骶管裂孔进入到椎管内直至突出的椎间盘处，再通过内镜下的激光烧灼气化髓核来减压神经，文献报道又一定的效果，但这一技术还未在我国开展，其临床的疗效也有待进一步验证。

微创一直是医生和患者共同追求的目标，但在微创脊柱内镜技术的发展道路上仍有着诸多磨难，在技术的发展初期，总会又人问：微创技术虽然好，但是切口只有那么小，能不能把手术做彻底，容不容易复发？会不会就是管中窥豹，治标不治本？开放手术暴露的更大，看得更清楚，手术不是更彻底吗？

其实，微创并不是单纯追求小切口，而是在与传统手术效果相当甚至更好的基础上以最小的创伤为代价。临床实践是炼金熔炉，只有真金才能留下来闪耀光辉，事实证明在治疗疾病上，微创与开放的本质是相同的，效果相当。每一种疾病都有适合它的手术方式，我们的目标并不是追求微创，而是理智选择手术方式，创造微创，治疗疾病，减少创伤！

作者：张超医院骨科副主任医师副教授

出诊：周三全天

擅长：脊柱退变性疾病的微创外科治疗，包括颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄及腰椎滑脱症等疾病的微创外科手术，擅长多种主流微创内镜技术，如侧路镜、颈椎后路镜、后路椎间盘镜、MIS-TLIF微创通道下腰椎融合术；脊柱骨折、脊髓损伤等脊柱创伤的手术治疗；成人退变性脊柱侧凸、先天性青少年脊柱侧凸、后凸畸形等疾病的手术矫正；脊柱肿瘤、脊柱感染的外科治疗，包括脊柱结核、化脓性脊柱炎、椎间盘炎以及脊柱原发和转移性肿瘤的外科治疗。

注：突发原因导致门诊时间、出诊地点、门诊类型（普通、专家或特需门诊）、挂号费用的改变，医院当日公布为准。

我们传播权威的骨科疾病防治知识，教您了解疾病真相和康复方法，让您有备无患，有患无忧！

欢迎您持续







































治疗皮肤病最好医院在哪里
最好的白癜风专家