内镜治疗结肠穿孔缝合跟钛夹孰优

结肠穿孔是肠镜操作中虽不常见但可危及生命的严重并发症，常需急诊行穿孔修补术或肠段切除术。然而随着内镜技术的日臻成熟，内镜下治疗穿孔已不再是纸上谈兵。已有前期研究在动物模型上证实内镜下钛夹或缝合装置可有效闭合结肠穿孔部位。

来自美国巴尔的摩莫西医疗中心的Kantsevoy博士等回顾性比较了结肠穿孔的两种内镜下治疗方式的效果，其结果在线发表于近期的GIE杂志上。

研究选取了自年至年发生结肠穿孔并行内镜下治疗的21例患者，研究的主要结果为内镜下治疗后是否需要补救性腹腔镜或开放手术。

所有操作均由同一位内镜医师在CO2注气下进行。所有患者均处于IV度镇静或麻醉状态下。发现结肠穿孔后静脉应用抗生素，并用内镜下钛夹（Resolution，BostonScientificInc）或内镜下缝合装置（Overstitch，ApolloEndosurgeryInc）修复穿孔部位。

操作方法

1.内镜下钛夹：通过结肠镜的活检通道将钛夹释放至穿孔部位。

2.内镜下缝合装置：拔除结肠镜，插入安装有缝合装置的双通道胃镜（GiF2T-，Olympus）。通过单次连续缝合或分次缝合有效闭合穿孔部位。

3.减轻气腹的方法：应用BD留置针或气腹针经腹壁扎入腹腔，针的另一端连接装有无菌生理盐水的注射器。

4.缝合完成后，应用漏气试验检查是否漏气，若无漏气，则拔除BD留置针或气腹针。

研究结果显示，入选的21例穿孔患者中，2例在结肠镜筛查时发生穿孔，1例在行结肠狭窄扩张治疗时，7例在EMR时，11例在ESD时发生。肉眼观察穿孔大小3-15mm（平均6.6±3.9mm）。上述患者中5例应用钛夹夹闭，16例应用缝合装置进行缝合。

其中5例EMR时发生穿孔的患者应用钛夹夹闭，平均操作时间17.5±9.3分钟，术后均出现腹痛加重。其中4例行急诊腹腔镜发现穿孔闭合不充分，另1例行补救性内镜下缝合，术后患者腹痛缓解，无需手术干预。

图1.应用内镜下钛夹闭合结肠穿孔。A为盲肠无蒂大息肉；B为切除息肉后结肠全层穿孔；C为钛夹闭合穿孔部位

图2.应用内镜下缝合装置闭合结肠穿孔。A为结肠镜筛查时意外穿孔；B为单次连续缝合闭合穿孔部位

图3.ESD后结肠穿孔应用内镜下缝合术治疗。A为降结肠无蒂大息肉；B为ESD过程中发生结肠全层穿孔；C为完成ESD操作；D为装有缝合装置的内镜抵达ESD部位开始缝合；E为单次连续缝合完全闭合穿孔部位

图4.图3患者3月后随访行肠镜发现穿孔部位完全愈合。A为穿孔完全愈合；可见缝线残留；B为应用内镜剪剪除缝线；C为完全去除缝线，并钳除ESD部位旁小息肉

共16例患者应用内镜下缝合装置闭合穿孔，平均操作时间13.4±9.1分钟。术后2例出现持续性腹痛。行腹腔镜发现穿孔部位闭合完全，未见炎症改变、腹腔感染及感染性液体在腹腔内积聚。其余14例不需要补救性腹腔镜或开放性手术。3月后复查结肠镜发现穿孔部位完全愈合。有7例患者缝合线残留，可经内镜剪除。

Overstitch内镜缝合装置的缺陷在于携带有缝合装置的胃镜相对较短，对于升结肠的病变处理相对困难。目前ApolloEndosurgery正在进行第3代Overstitch开发的最后阶段。另外，虽有几项试验证实了内镜下钛夹闭合穿孔的有效性，然而本研究的结果却显示主要用于内镜下止血的钛夹无法充分闭合较大的全层穿孔。

故研究者得出结论，内镜下缝合术可有效治疗结肠穿孔，减少补救性手术的几率，并优于内镜下钛夹治疗，但尚需大型前瞻性多中心研究来进一步证实。

编辑：罗妍

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