头条63岁男子咳嗽不止竟是它在作祟

慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一，导致慢性咳嗽的最常见原因包括上呼吸道咳嗽综合征、哮喘和胃食管反流病（GERD），加拿大英属哥伦比亚大学DamarajuD医师介绍的一则病例，使我们对慢性咳嗽有了新的认知。一起来看一下这则病例吧。

病例介绍

患者男，63岁，主因“慢性咳嗽2年”就诊。咳嗽性质为干咳，夜间加重。咳嗽始于自南美旅行回来发生上呼吸道感染后。在家庭医师指导下接受抗生素治疗，但症状无改善。随后接受吸入剂沙美特罗和氟替卡松联合治疗，症状轻微改善。

慢性咳嗽定义为咳嗽持续时间超过8周。对于非吸烟者，导致慢性咳嗽的最常见原因包括上呼吸道咳嗽综合征（过敏性、非过敏性或感染性）、哮喘、胃食管反流病（GERD）。该患者合并GERD和上呼吸道咳嗽综合征的特征。尽管长期咳嗽可能提示轻度哮喘，对于该疾病，给予美特罗和氟替卡松联合治疗后症状可显著改善。

患者的疾病史包括间歇性关节痛和肌痛至少5年，夜间盗汗2年（目前已缓解）。关节痛发生于颈部、肩部、腕部、手部、髋部和踝部，平均持续2周，然后完全缓解。该患者在出现上述症状后2年内曾至风湿科医师处就诊，抗核抗体（类风湿因子、可提取的核抗原、抗环状瓜氨酸肽抗体）和人类白细胞抗原B27（HLA-B27）检测结果阴性。结核菌素皮肤试验、胸部X线摄影检查、腹部超声检查结果均阴性。其他疾病史包括最近2年内双下肢出现指压性水肿，由静脉淤滞所致，患者穿戴加压袜。其他疾病史无特殊。患者从不吸烟，少量饮酒，未饲养宠物。服用的药物包括吸入剂和布洛芬（必要时服用）。

诊断

考虑到患者无过敏反应和鼻炎史，患上呼吸道咳嗽综合征的可能性不大。对于哮喘伴鼻窦炎和鼻息肉患者，服用布洛芬可能为导致支气管痉挛和鼻充血的危险因素之一。本例患者的夜间盗汗史和关节痛可能与目前症状相关，但仍未明确。患者无提示肉瘤样病的其他特征，如结节性红斑或肺门腺病。

哮喘和GERD仍然是导致患者慢性咳嗽的可能原因。需要进行肺功能测定和胸部影像学检查，明确有无实质性肺疾病。肺功能测定（包括流速-容量环）结果正常，排除呼吸道阻塞（多由声带功能障碍或肿块所致）。乙酰甲胆碱激发试验（methacholinechallenge）结果阴性，序贯吸入乙酰甲胆碱16mg/ml，第1秒用力呼吸量（FEV1）下降9%。胸部计算机体层摄影检查（CT）结果显示轻度支气管扩张，未见其他异常。基于上述结果，基本排除哮喘诊断。

对于本例患者，GERD为导致慢性咳嗽的最可能原因。考虑进行24hpH监测，试验性给予质子泵抑制剂治疗。

患者拒绝进行24hpH监测，同意接受质子泵抑制剂治疗，但未复诊。

3年后，患者返院复诊，主诉出现新症状，包括吸气疼痛、胃气胀、轻度腹泻；腹泻在6周后自发缓解，吸气疼痛和胃气胀在数月后缓解，可能由纤维摄入量增加所致。出现胃肠道症状2个月后，患者出现突发性腿部重度疼痛，并且行走困难。腿部疼痛在数天内缓解，但出现肌痛、关节痛和间歇性咳嗽，服用质子泵抑制剂后，上述症状并未缓解。

出现腿部疼痛数月后，患者出现重度头痛，持续2d，并出现短暂性双眼视力下降。遂就诊于急诊。C反应蛋白水平升高（44.7mg/L，正常值3.0mg/L），红细胞沉降率升高（69mm/h；正常值25mm/h）。血红蛋白g/L，白细胞计数8.7×/mm3（中性粒细胞7.3×/mm3，淋巴细胞0.9×/mm3，单核细胞0.3×/mm3，嗜酸性粒细胞0.2×/mm3）。电解质和肌酐水平均正常。头部CT检查结果正常。疑诊为颞动脉炎和风湿性多肌痛。给予泼尼松（60mg/d）治疗，并将患者转诊至风湿科医师处进行处理。

头痛在2d内缓解，视力下降未复发。数周后颞动脉活组织检查结果未提示脉管炎。鉴于患者在服用泼尼松治疗的情况下神经系统症状快速缓解，遂继续服用泼尼松数月。患者慢性关节痛和肌痛显著缓解，咳嗽和外周水肿轻微减轻。遂将泼尼松剂量减少至10mg/d，但咳嗽和关节痛症状加重（神经系统症状无复发）。遂将患者转诊至胸肺科医师处进行处理。

巨细胞动脉炎患者可出现咳嗽，可能由动脉炎累及呼吸道所致。对于本例患者，减少泼尼松剂量后咳嗽加重，提示存在潜在的炎症（如嗜酸粒细胞性支气管炎、肺血管炎或间质性肺炎）。颞动脉炎患者的活组织检查可出现假阳性结果。对于颞动脉活组织检查结果阴性的患者，必须权衡颞动脉炎的可能性与应用糖皮质激素的风险（如隐匿性感染、葡萄糖耐量降低、骨骼缺损和缺血性坏死）。另外，还需考虑其他诊断，无颞动脉炎的患者在服用泼尼松的情况下也可能出现症状改善。

胸腹部CT检查显示，轻度间质性肺水肿和少量双侧胸腔积液。主肺动脉扩张，直径为30.9mm，少量心包积液，腹部广泛淋巴结肿大（这是提示淋巴瘤的潜在标志物），近端膨胀的空肠增厚（见图1）。

图1.腹部计算机体层摄影检查（CT）结果

腹部CT检查结果提示淋巴组织增生病或其他癌症。感染（包括肺结核）也可导致淋巴结肿大，结核菌素皮肤试验结果阴性并不能排除肺结核，因为弥散性肺结核患者的上述检查结果通常为阴性。对于本例患者，需要评估其有无合并外周腺病，并采集淋巴结标本进行活组织检查。胸部CT检查结果提示心力衰竭，需要进行进一步评估，包括评估有无心肌病或血管疾病。

本例患者无可触及的外周腺病，高度怀疑淋巴瘤，遂进行剖腹探查术和淋巴结活组织检查。微生物学检查提示革兰氏阳性菌，遂进行实验室检查，评估Whipple病的可能性。直接16S基因测序检测到TropherymawhippleiDNA。淋巴结活组织检查病理学结果显示，肉芽肿性炎症，伴许多泡沫状组织细胞（见图2）。微生物过碘酸-Schiff染色阳性，其形态学特征符合Tropherymawhipplei。血培养结果阴性。

图2.病理学检查结果

根据患者的临床表现，如慢性关节病、咳嗽、淋巴结肿大和淋巴细胞减少，诊断为Whipple病。本病还可通过无创方法（小肠内窥镜检查）确诊。本例患者无慢性腹泻为Whipple病的非典型特征。

治疗

向感染性疾病科进行咨询，建议静脉输注头孢曲松2周，再口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑2倍剂量（甲氧苄啶mg和磺胺甲噁唑mg）每日2次治疗。减少泼尼松剂量，然后停用泼尼松。随访2周后，患者出现收缩期杂音，之前未注意到此现象。超声心动图显示左心室二尖瓣表面有一活动性肿块（长7mm，宽6mm），伴轻度主动脉狭窄和中度主动脉瓣关闭不全。无法评估收缩期肺动脉压（见图3）。患者无发热、心脏症状和心内栓塞症状。3次血培养结果均阴性。

图3.经食管超声心动图检查结果

将患者转诊至心脏科医师处进行处理，心脏科医师认为，此赘生物可能为Whipple病的并发症，建议给予抗生素治疗。患者接受抗生素治疗2个月后，主诉咳嗽、外周水肿、关节痛、肌痛和疲乏症状缓解；接受治疗6个月后，系列超声心动图显示，赘生物缓解，瓣膜反流稳定（见图4）。

图4.经胸超声心动图检查结果

患者早期出现短暂视力下降可能与心内膜炎栓子脱落相关（该原因所致的视力下降一般为单眼，很少为单眼）。患者接受抗生素治疗后，咳嗽、其他症状及瓣膜赘生物缓解，支持Whipple病的诊断。

讨论

慢性咳嗽（咳嗽持续超过8周）常见，常见的致病原因包括支气管痉挛、GERD、嗜酸粒性支气管炎和上呼吸道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）。但上述现象均不是本例患者的致病原因，其他症状（如水肿、关节痛、肌痛、盗汗、腹泻和头痛），提示全身性疾病为导致咳嗽和其他症状的原因。

对于本例患者，Whipple病为潜在的致病原因。Whipple病为一种慢性感染性疾病，可累及多器官系统，为一罕见疾病，其发病率为每年低于1/万。Whipple病由Tropherymawhipplei所致，Tropherymawhipplei为一种普遍存在的微生物。Tropherymawhipplei微生物可经粪-口传播，主要见于污水厂排泄物中。该微生物生长依赖于宿主细胞，是寄生于人类生长最慢的致病菌，传代时间为18d。该疾病常见于欧洲人群，男性发病率高于女性（男女发病比例为4:1），最常见于中年人。

Whipple病有许多症状和体征（略，需全文PDF，请回复此