结核与不孕

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近年来，随着全球结核病发病率的升高，女性生殖系统结核发病率亦有上升趋势，多数患者缺乏特异的临床症状和体征，易造成漏诊或误诊而延误治疗导致不孕。

据报道，全球女性生殖系统结核性不孕症的发病率为１０％以上，在发展中国家尤为严重。

在我们群里，锅锅也同样遇到不少姐妹为此困惑的：

①眼看着要进行试管了，但医生却让去放射科拍片子检查有无肺结核，这会不会影响生育？

②结核菌素实验阳性，我该怎么办？

③被诊断结核了，那试管生孩子这事咋搞？

我们从头捋捋这些问题。

一、结核

结核病（TB）是由结核分支杆菌引起，我国的发病率高。典型的症状是：不适+咳嗽+体重减轻+（结节性红斑）。原发病灶多为肺部，也就是肺结核。不幸的是，大多数原发性结核都是无症状的。多是体检，或其他疾病排查原因时发现。

结核是消耗性疾病，可以引起全身不适，表现各种花样。会干扰很多临床诊治。

而且，近年兴起的试管人群的免疫治疗，在免疫抑制前，排除结核是基本前提。

生殖系统结核也可以引起不孕。所以在试管前排查结核，也是寻找不孕原因。

孕妇有结核，也可能引起新生儿的先天性结核。

所以，医生让查结核，没什么错。

二、怎么查？

①结核菌素试验（PPD试验），属于基础项目，48～72小时看结果。判断依据是硬结大小：

硬结直径5mm为阴性（-）

硬结直径为5-9mm，一般阳性（+）

硬结直径为10～19mm，中度阳性（++）

硬结直径≥20mm或局部出现水疱及坏死为强阳性（+++）

阴性，需要注射卡介苗免疫，也可能是免疫低下等其他因素。阳性，由于国人大多接种过卡介苗，意义有限。一般0.5-1cm，表示的是注射过卡介苗接种。大于1cm的，多有活动性结核，结合其他指标及临床表现综合判断。

②结核感染T细胞检测（T-SPOT），不受卡介苗和免疫状态影响，敏感性和特异性良好。如果阳性，高度提示结核感染，但不能仅凭此单独结果就诊断结核。

③放射性检查。胸部DR，CT等。但是近年来结核的影像表现越发不典型，同时，检测设备分辨率越来越好，经常会搞出一些让临床医生也不好轻易下判断的片子。这种时候，谨慎起见，如果没有其他证据支持诊断，可观察一段时间（1-3个月），或者抗生素当作普通细菌感染治疗，看是否有变化。在此基础上，才考虑是否有结核。

三、放射影像检查的影响

这是一个老话题，以前医生都不敢让孕妇做放射性影像检查。但近年的研究证实，＜5rad的放射吸收剂量，不会增加胎儿畸形或妊娠失败的风险。超声和MRI不产生胎儿负面作用。具体的各个检查的辐射暴露剂量如下：

对于备孕期人群，缺少人体研究，研究多集中于电磁辐射对于动物卵泡的影响，短期低剂量没有影响卵泡发育。通过对于肿瘤放疗人群的观察，仍有获得妊娠并生产足月正常孩子。

因此，合理安排检查，不会构成负面影响。

四、生殖系统结核

结核分枝杆菌感染肺部后，经过血液传播扩散，大约１年内可感染女性生殖系统。引起的输卵管、卵巢、盆腔腹膜、子宫内膜及子宫颈等生殖器官导致的慢性炎症病变。

①输卵管结核，最多见，占90%以上。输卵管增粗肥大，伞端外翻如烟斗嘴状是特有表现。是原发性不孕的常见原因。主要引起输卵管及周围组织粘连，或影响输卵管内纤毛，丧失输卵管运输功能。输卵管有问题时，需要想到是否存在结核。

输卵管问题可以参见之前的文章：输卵管性不孕怎么诊断和治疗？

②输卵管结核患者中约一半还会伴有子宫内膜结核，影响着床。子宫内膜取病理检查最可靠，一般在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。术前3日和术后4日预防性抗结核治疗。

③卵巢，宫颈，腹腔等结核。

生殖系统局部的进一步检查，可以使用子宫输卵管造影，腹腔镜检查等。锅锅之前的文章有介绍，可查看，不赘述。

五、治疗如果诊断了结核，需要到当地专门的结核病院就诊治疗。药物正规治疗6-9个月。如果药物无效，或者反复发作，积液粘连等等可考虑手术切除输卵管等，尽可能保留卵巢和子宫。严重的则考虑子宫附件全切。

六、试管时机

虽然生殖器结核经过药物治疗可以取得良好效果，但治疗后妊娠成功率很低，依然需要辅助生殖技术助孕。药物治疗好之后，多久可以做试管，没有发现文献报道。药物之一，链霉素，明确有致畸作用，其他的异烟肼，利福平等缺乏数据。保险起见，还是停药3-6个月后再做试管安全些。实际上，抗结核治疗疗程结束后，本身也需要6个月后复查有无复发和残留病灶，理论上这个时间跨度已经可以洗脱残留药物影响，能够准备试管了。锅锅线粒体IVF

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