内外兼修谈控糖超重肥胖糖尿病患者

本文分享2个超重/肥胖糖尿病患者强化控糖的病例，邀请到同济医院内分泌科邹大进教授进行病例点评。

同济大学附属

医院

邹大进教授

病例1：年轻肥胖男性，糖尿病酮症入院治疗，通过胰岛素强化降糖方案帮助其血糖尽快达标，并通过出院后续治疗兼顾控糖和体重。

病例2：中青年男性，肥胖合并2型糖尿病，病程较短，空腹血糖和糖化血红蛋白均升高，通过住院胰岛素强化治疗和出院后续治疗，帮助其兼顾控糖和体重。

病例1

病例讲述人

医院内分泌科牛雪姣

患者资料

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男，23岁主诉：口干、多饮1月

现病史：患者于入院前1月无明显诱因出现口干、多饮、多尿，饮水量与尿量相当，未重视。自觉症状逐渐加重，今就诊我院门诊，测血糖：HI，尿常规：葡萄糖2+，酮体2+，拟诊断“糖尿病糖尿病酮症”收入我科。患者自发病以来间断感视物模糊，无四肢麻木及四肢活动障碍，无消瘦、乏力、纳差。精神饮食可，睡眠可，大小便无明显异常。

既往史：否认冠心病、高血压、脑梗塞病史。10年前曾行阑尾切除手术。否认外伤及输血史。否认肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

患者查体

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体格检查

T

P

R

BP

36.5℃

次/分

24次/分

/84mmHg

H

W

BMI

腰围

cm

kg

46.29Kg/m2

cm

实验室检查

随机血糖：27.6mmol/LHbA1c：13.0%

空腹C肽：3.03μg/L

尿常规：葡萄糖2+，酮体2+

肝功能：ALT：U/L，AT：86U/L

肾功能：Cr：58.6μmol/L，BUN：2.56mmol/L，UA：μmol/L

糖尿病大血管/微血管并发症筛查

大血管并发症：无

微血管并发症：糖尿病视网膜病变

临床诊断

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主要诊断

糖尿病(糖尿病酮症)

肥胖

病例特点

青年肥胖男性，口干、多饮，随机血糖和糖化血红蛋白均升高，伴视物模糊

治疗目标

缓解糖尿病酮症，调节代谢紊乱，控制血糖达标，并大幅减轻体重

住院治疗方案

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降糖治疗方案

持续静点胰岛素，胰岛素泵30U（10U，10U，10U）后转胰岛素泵34U（8U，8U，8U）+利司那肽10μgqd，根据患者病情变化调整用药

方案依据：

合理补充胰岛素可以促进机体利用葡萄糖，减少脂肪的分解，从根源上减少酮体的产生，改善症状应用

利司那肽能有效控制餐后血糖，减少胰岛素用量，血糖快速达标，并有减重的作用

住院治疗经过

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出院治疗方案与出院随访

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降糖治疗方案

基础胰岛素16U+利司那肽10μgqd，根据患者病情变化调整用药

随访记录

随访结局

■临床思考

1.在胰岛素治疗方案中应用GLP-1RA利司那肽能有效控制餐后血糖，减少胰岛素用量，帮助血糖快速达标。

2.从随访结果中可以看到，肥胖的糖尿病患者应用利司那肽，在降糖同时有明确的减重作用，可显著减轻体重和缩减腰围，亦可改善脂代谢。

3.对于肝功能异常的患者，利司那肽无需调整剂量，可安全应用。

4.利司那肽应小剂量起始，10μg使用期间无胃肠道反应，可放心过渡到20μg。

病例2

病例讲述人

医院内分泌科刘佳

患者资料

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男，37岁，主诉：口干、乏力，发现血糖升高2年

现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力不适，体检发现血糖升高，FBG7.85mmol/l，门诊诊断为“2型糖尿病“，给予盐酸二甲双胍治疗，血糖控制尚可。1年前自行停药后血糖升高，测空腹血糖9-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L，来我院就诊后门诊以“2型糖尿病”收住入院，住院后给予甘精胰岛素、二甲双胍治疗，控制平稳后出院，出院后继续使用甘精胰岛素15IU、二甲双胍1gbid治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右。10天前患者因自测空腹血糖9.1mmol/L，遂至我科门诊就诊。自发病以来，患者神志清，精神可，无恶心、呕吐、胸闷，无手足麻木及双足踩棉感，饮食睡眠可，大小便正常，发病以来体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、心脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认药物食物过敏史，否认其他手术、重大外伤史，否认输血史及血制品史，预防接种史随当地。

患者查体

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体格检查

T

P

R

BP

36.8℃

73次/分

20次/分

/87mmHg

H

W

BMI

腰臀比

cm

kg

30.1Kg/m2

1.1

实验室检查

空腹血糖：8.8mmol/L

HbA1c：8.9%

空腹随机胰岛素：18.81μIU/ml空腹C肽：3.02μg/L

其他化验辅助检查：

甘油三脂：2.12mmol/L、载脂蛋白A：0.90g/L、载脂蛋白A/B：0.96、脂蛋白磷脂酶A2：IU/L、葡萄糖：8.8mmol/、糖化血清白蛋白：23.61%、尿比重：1.

腹部B超：中度脂肪肝

糖尿病大血管/微血管并发症筛查

大血管并发症：无

微血管并发症：无

临床诊断

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主要诊断

糖尿病(糖尿病酮症)

肥胖症

脂肪肝

病例特点

中青年男性，血糖升高2年，病程短，腹型肥胖

治疗目标

控制血糖达标，减轻体重

住院治疗方案

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降糖治疗方案

甘精胰岛素16IU+利司那肽10μgqd+二甲双胍1gbid

方案依据：

GLP-1RA具有多重机制控糖：

以葡萄糖依赖的形式作用于胰岛β细胞，同时抑制胰高糖素的分泌；

作用于肝脏、肌肉，增加胰岛素敏感性；

延缓胃排空，抑制食欲而减少热量摄入；

辅助改善血脂谱、血压，控制体重，降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和慢性肾脏病(CKD)的风险

住院治疗经过

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出院治疗方案与出院随访

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降糖治疗方案

甘精胰岛素20IU/d利司那肽20μgqd二甲双胍1gbid

随访情况

患者2周后门诊复诊，自诉体重下降2.5kg，腰臀比下降了0.05，对减重的信心增加，FBG5-6mmol/L，PPG7-9mmol/L，对该方案较满意，遵医嘱继续使用，直至体重控制到合理范围内。

■临床思考

1.对尚有残存胰岛β功能、肥胖、心脑血管疾病的高危因素的2型糖尿病患者，应用GLP-1RA在有效安全降糖的同时，可有其他降糖外的获益，如减轻体重、心肾获益；

2.利司那肽作为新型GLP-1RA，一天一次注射时间灵活，使用方便，有效降低全天血糖，患者满意度高；

3.对于该肥胖患者，从随访结果中看到，选择基础胰岛素合并GLP-1RA的方案既能控制空腹血糖也能控制餐后血糖，且有显著的减重和缩减腰围的获益。

4.患者利司那肽10μg使用期间无明显胃肠道反应，过渡到20μg略有胃肠道反应，患者可接受。

专家点评

同济大学附属

医院

邹大进教授

以上2个病例都涉及到超重/肥胖糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗，在住院和出院后续治疗方案中，GLP-1RA都是胰岛素联合治疗的优化选择方案之一，GLP-1RA在有效安全降糖的同时，可有其他降糖外的获益，如减轻体重、心肾获益[1]。因此，可对患者进行胰岛功能的评估，如果胰岛功能评估结果尚可，建议可以考虑使用GLP-1RA治疗。

目前，利司那肽是拥有基础胰岛素联合适应症的GLP-1RA[2]，基础胰岛素+利司那肽的治疗组合方案机制互补，全面降糖，可同时改善空腹和餐后血糖，且不增加患者患者低血糖风险[3]。

中国III期研究结果显示，利司那肽联合基础胰岛素显著降低患者HbA1c和PPG[4]。

并且利司那肽联合基础胰岛素还可显著降低患者体重，低血糖风险极低[5]。

因此，在超重/肥胖糖尿病患者的胰岛素强化治疗方案中，可以根据患者具体情况适时地考虑使用GLP-1RA。

参考文献：

1.DiabetesCare;44(Suppl.1):S1–S.

2.利司那肽产品说明书.

3.GiorginoF,etal.DiabetesMetabResRev,,32(6):-.

4.YangWY,etal.DiabetesObesMetab,,20(2)-.

5.FleischmannH,etal.DiabetesMetabSyndr,,11(Suppl1)S91-S97.

MAT-CN-2610